Нефропатия при диабете – симптомы и лечение

Лечение осложнений при сахарном диабете — нефропатия почек

Диабет в современном мире давно приобрел недобрую славу как неинфекционная эпидемия.

Заболевание за последние годы существенно помолодело, среди пациентов эндокринологов – и 30, и 20-летние.

Если у диабетиков 1 типа одно из осложнений – нефропатия может появиться через 5-10 лет, то при сахарном диабете 2 типа ее часто констатируют уже на момент постановки диагноза.

На ранней стадии у больного появляется сухость, неприятный вкус во рту, общая слабость и сниженный аппетит.

Симптомы

Клиническая картина диабетической нефропатии на начальном этапе неспецифична:

  • общая слабость;
  • повышенная утомляемость, снижение работоспособности;
  • снижение толерантности к физическим нагрузкам;
  • головная боль, эпизоды головокружения;
  • ощущение «несвежей» головы.

По мере прогрессирования заболевания спектр болезненных проявлений расширяется:

  • тупые боли в поясничной области;
  • отеки (чаще на лице, в утренние часы);
  • нарушения мочеиспускания (учащение в течение дня или в ночные часы, иногда сопровождающееся болезненностью);
  • снижение аппетита, тошнота;
  • жажда;
  • сонливость в дневное время;
  • судороги (чаще икроножных мышц), костно-мышечные боли, возможны патологические переломы;
  • повышение артериального давления (по мере эволюционирования заболевания гипертензия приобретает злокачественный, неконтролируемый характер).

На поздних стадиях заболевания развивается хроническая болезнь почек (раннее название – хроническая почечная недостаточность), характеризующаяся значительным изменением функционирования органов и инвалидизацией пациента: нарастанием азотемии ввиду несостоятельности выделительной функции, сдвигом кислотно-щелочного равновесия с закислением внутренних сред организма, анемией, электролитными нарушениями.

гипертрофия базальной мембраны и клубочков почки;.

Диагностика диабетической нефропатии

Ранняя диагностика диабетической нефропатии представляет собой важнейшую задачу. С целью установления диагноза диабетической нефропатии проводят биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Реберга, пробу Зимницкого, УЗДГ сосудов почек.

Основными маркерами ранних стадий диабетической нефропатии являются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации. При ежегодном скрининге больных с сахарным диабетом исследуют суточную экскрецию альбумина с мочой или соотношение альбумин/креатинин в утренней порции.

Переход диабетической нефропатии в стадию протеинурии определяют по наличию белка в общем анализе мочи или экскреции альбумина с мочой выше 300 мг/сутки. Отмечается повышение АД, признаки нефротического синдрома. Поздняя стадия диабетической нефропатии не представляет сложности для диагностики: к массивной протеинурии и снижению СКФ (менее 30 – 15 мл/мин), добавляется нарастание уровней креатинина и мочевины в крови (азотемия), анемия, ацидоз, гипокальциемия, гиперфосфатемия, гиперлипидемия, отеки лица и всего тела.

Важно проводить дифференциальную диагностику диабетической нефропатии с другими заболеваниями почек: хроническим пиелонефритом, туберкулезом, острым и хроническим гломерулонефритом. С этой целью может выполняться бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек, экскреторная урография. В некоторых случаях (при рано развившейся и быстро нарастающей протеинурии, внезапном развитии нефротического синдрома, стойкой гематурии) для уточнения диагноза проводится тонкоигольная аспирационная биопсия почки.

Лечение диабетической нефропатии.

Диета при осложнениях диабета на почки

На начальных стадиях патологии, только лишь изменение привычного рациона питания способно в значительной степени замедлить прогрессирование нефропатии и уменьшить интенсивность её клинических проявлений. В первую очередь необходимо ограничить потребление соли до 3 граммов в сутки. Это касается не только соли в чистом виде, но и продуктов, в состав которых она входит. К таким относятся всевозможные соусы промышленного производства, консервы, колбасы, соленья.

Также нефрологи и урологи рекомендуют придерживаться низкобелковой диеты. Нужно меньше кушать мяса, при этом лучше отдавать предпочтение диетическим видам: индейке, крольчатине. Кроме того, все диабетики резко ограничивают потребление углеводов, сладких блюд и жиров. Диета достаточно жесткая, однако, диетологи смогут помочь составить разнообразное и сбалансированное ежедневное меню при помощи ароматных специй и пряных трав.

Диета при осложнениях диабета на почки.

Диализ и трансплантация

Диализ – методика очищения крови, которая показана для проведения на терминальной стадии диабетической нефропатии. Процедура хорошо переносится организмом, что делает ее доступной даже для детей и подростков.

Проводится с использованием специального прибора – диализатора. Таковой выводит из крови токсические вещества, избыточный объем жидкости, что поддерживает электролитный и щелочной баланс, нормализует артериальное давление. Количество процедур – 3 за 7 дней. Продолжительность одного сеанса – до 5 часов.

Противопоказаниями к диализу выступают психические нарушения (в том числе – затяжная депрессия), онкологические заболевания, лейкоз, инфаркт миокарда в анамнезе, печеночная недостаточность, цирроз.

Трансплантация почки назначается при достижении заболеванием терминальной стадии. Противопоказана пересадка в следующих случаях:

  • несовместимость почки донора и реципиента;
  • наличие в организме злокачественной опухоли;
  • развитие сердечно-сосудистого заболевания в остром течении;
  • наличие хронической патологии;
  • запущенное психическое состояние;
  • активная инфекция.

К относительным противопоказаниям относят метаболические расстройства, иные хронические болезни почек (ХБП). В таких случаях необходимость трансплантации определяется в индивидуальном порядке.

Для диагностики и лечения вторичного симптома сахарного диабета нефропатии обращаются к нефрологу или урологу.

Прием медикаментов

Как только при диабетической нефропатии анализы начинают выявлять белок в моче, назначают лекарства из группы ингибиторов АПФ. Они обладают способностью стимулировать расширение сосудов и угнетать фермент, который влияет на их сужение. Тем самым достигается уменьшение артериального давления и защита почек. Также ингибиторы АПФ уменьшают выделение альбуминов в мочу, снижают риск болезней сердца и крупных сосудов. Такие препараты, как эналаприл, каптоприл, лизиноприл способны приостановить развитие повреждения почек даже у тех больных сахарным диабетом, у которых нет повышенного давления. В этом случае их дозы корректируются, чтобы не произошло чрезмерного уменьшения давления.

При ДН необходимо постоянно и внимательно следить за давлением

Читайте также:  Миома матки при беременности - чем опасна? Как лечить?

Вторая группа препаратов для лечения диабетической нефропатии – блокаторы рецепторов АТ1. Они способны снижать тонус сосудов и давление в них. Эти лекарства достаточно принимать раз в сутки, они легко переносятся и имеют минимум противопоказаний. В России зарегистрированы лозартан, эпросартан, валсартан, кандесартан. Для лучшей защиты почек назначают обычно комплексное лечение с препаратами из обеих групп.

Гипертоникам с диабетической нефропатией снизить давление довольно сложно, поэтому им назначают и другие медикаменты. Каждая комбинация подбирается индивидуально, чтобы они в сумме снижали давление до 130/80 или еще ниже, при таких показателях риск повреждения почек минимальный — Про гипертонию и диабет.

Препараты для снижения АД при сахарном диабете

ГруппаПрепаратыДействие
ДиуретикиОксодолин, Гидрохлортиазид, Гипотиазид, Спирикс, Верошпирон.Увеличивают количество мочи, уменьшают задержку воды, снимают отеки.
Бета-блокаторыТенонорм, Атегексал, Логимакс, Тенорик.Уменьшают пульс и количество крови, проходящей через сердце.
Антагонисты кальцияВерапамил, Вертизин, Каверил, Тенокс.Снижают концентрацию кальция, что приводит к расширению сосудов.

На 3 стадии сахароснижающие средства могут быть заменены на те, которые не будут накапливаться в почках. На 4 стадии при диабете 1 типа обычно требуется и корректировка инсулина. Из-за плохой работы почек он дольше выводится из крови, поэтому теперь его требуется меньше. На последней стадии лечение диабетической нефропатии заключается в детоксикации организма, увеличении уровня гемоглобина, замещении функций неработающих почек путем гемодиализа. После стабилизации состояния рассматривается вопрос о возможности трансплантации донорским органом.

При диабетической нефропатии нужно избегать противовоспалительных препаратов (НПВП), так как они при регулярном приеме ухудшают функции почек. Это такие распространенные медикаменты, как аспирин, диклофенак, ибупрофен и другие. Лечить этими средствами может только врач, который информирован о наличии у пациента нефропатии.

Есть свои особенности и в применении антибиотиков. Для лечения бактериальных инфекций в почках при диабетической нефропатии используют высокоактивные средства, лечение более длительное, с обязательным контролем уровня креатинина.

Необходимость диеты.

Нормализация уровня сахара

Нормализация содержания глюкозы в организме выступает на первый план при лечении нефропатии, т.к. именно завышенный показатель сахара является основной причиной развития болезни.

Клиническими исследованиями установлено: если в течение длительного периода показатель гликогемоглобина не превышает 6,9%, возможно предотвращение развития нефропатии.

Специалисты допускают показатели гликированного гемоглобина, превышающие 7% при высоком риске возникновения гипогликемического состояния, а также у пациентов с тяжелыми патологиями сердца.

Для коррекции инсулинотерапии необходимо: пересмотреть используемые препараты, схему их ввода и дозировку.

Как правило, применяется следующая схема: пролонгированный инсулин вводится 1–2 раза в сутки, препарат короткого воздействия – перед каждым приемом пищи.

Выбор сахароснижающих препаратов при заболевании почек ограничен. Употребление лекарственных средств, вывод которых осуществляется посредством почек, а также оказывающих нежелательное воздействие на орган, нежелательно.

При патологии почек запрещено применение:

  • бигуанидов, способных вызвать лактатацидотическую кому;
  • тиазолиндионов, способствующих задержке жидкости в организме;
  • глибенкламида вследствие риска критического снижения глюкозы в крови.

Для диабетиков 2 типа рекомендовано применение наиболее безопасных пероральных препаратов, которые имеют низкий процент вывода через почки:

  • Натеглинид,
  • Репаглинид,
  • Гликлазид,
  • Гликвидон,
  • Глимепирид.

Если у диабетиков 2 типа удовлетворительной компенсации за счет таблетированных средств достичь не удается, специалисты прибегают к комбинированному лечению, используя инсулин длительного воздействия. В крайних случаях пациент полностью переводится на инсулинотерапию.

рецепты народной медицины.

Диабетическая нефропатия: симптомы, стадии и лечение

Диабетическая нефропатия — общее название для большинства осложнений диабета на почки. Этим термином описывают диабетические поражения фильтрующих элементов почек (клубочков и канальцев), а также сосудов, которые их питают.

Диабетическая нефропатия опасна тем, что может привести к конечной (терминальной) стадии почечной недостаточности. В таком случае, пациенту понадобится проводить диализ или трансплантацию почки.

  • Симптомы диабетической нефропатии
  • Стадии диабетической нефропатии. Анализы и диагностика
  • Диета при осложнениях диабета на почки
  • Лечение диабетической нефропатии
  • Лекарства для лечения диабетической нефропатии
  • Как проблемы с почками влияют на лечение диабета
  • Гемодиализ и перитонеальный диализ

Диабетическая нефропатия — одна из частых причин ранней смертности и инвалидности пациентов. Диабет — далеко не единственная причина проблем с почками. Но среди тех, кто проходит диализ и стоит в очереди на донорскую почку для пересадки, диабетиков больше всего. Одна из причин этого — значительный рост заболеваемости диабетом 2 типа.

  • Поражение почек при сахарном диабете, его лечение и профилактика
  • Какие анализы нужно сдать, чтобы проверить почки (откроется в отдельном окне)
  • Важно! Диета для почек при диабете
  • Стеноз почечных артерий
  • Пересадка почки при диабете

Причины развития диабетической нефропатии:

  • повышенный уровень сахара в крови у пациента;
  • плохие показатели холестерина и триглицеридов в крови;
  • повышенное артериальное давление (почитайте наш «родственный» сайт по гипертонии);
  • анемия, даже сравнительно “мягкая” (гемоглобин в крови больных диабетом следует переводить на диализ раньше, чем пациентов с другими почечными патологиями. Выбор метода диализа зависит от предпочтений врача, а для больных особой разницы нет.

Когда нужно начинать заместительную почечную терапию (диализ или трансплантацию почки) у больных сахарным диабетом:

  • Скорость клубочковой фильтрации почек 6,5 ммоль/л), который не удается снизить консервативными методами лечения;
  • Тяжелая задержка жидкости в организме с риском развития отека легких;
  • Явные симптомы белково-энергетической недостаточности.

Целевые показатели анализов крови у больных диабетом, которые лечатся диализом:

  • Гликированный гемоглобин — менее 8%;
  • Гемоглобин крови — 110-120 г/л;
  • Паратгормон – 150–300 пг/мл;
  • Фосфор – 1,13–1,78 ммоль/л;
  • Общий кальций – 2,10–2,37 ммоль/л;
  • Произведение Са × Р = Менее 4,44 ммоль2/л2.

Если развивается почечная анемия у диабетиков на диализе, то назначают средства, стимулирующие эритропоэз (эпоэтин-альфа, эпоэтин-бета, метоксиполиэтиленгликоль эпоэтин-бета, эпоэтин-омега, дарбэпоэтин-альфа), а также препараты железа в таблетках или в виде уколов. Артериальное давление стараются поддерживать ниже 140/90 мм рт. ст., препаратами выбора для лечения гипертонии остаются ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина-II. Подробнее читайте статью «Гипертония при диабете 1 и 2 типа«.

Гемодиализ или перитонеальный диализ следует рассматривать лишь как временный этап при подготовке к трансплантации почки. После пересадки почки на период функционирования трансплантата пациент полностью излечивается от почечной недостаточности. Диабетическая нефропатия стабилизируется, выживаемость больных повышается.

Планируя трансплантацию почки при диабете, врачи пытаются оценить, насколько вероятно, что у больного случится сердечно-сосудистая катастрофа (инфаркт или инсульт) во время операции или после нее. Для этого пациент проходит разные обследования, в т. ч. ЭКГ с нагрузкой.

Часто результаты этих обследований показывают, что сосуды, питающие сердце и/или мозг, слишком поражены атеросклерозом. Подробнее смотрите статью “Стеноз почечных артерий”. В таком случае, перед трансплантацией почки рекомендуют хирургически восстановить проходимость этих сосудов.

Ожирение при диабете.

3. Контроль артериального давления

Снижение артериального давления до нормальных цифр позволяет существенно замедлить прогрессирование диабетической нефропатии.

Для контроля АД применяются различные группы препаратов и их комбинаций, однако препаратами выбора при отсутствии почечной недостаточности и повышенного уровня калия являются ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл и др.), либо лозартан. Эти препараты не только снижают АД, но и положительно влияют на состояние почек.

При развитии диабетической нефропатии необходимо стремиться к его снижению до 7 и ниже.

Эпидемиология

Согласно данным Международной диабетической федерации, общая численность больных сахарным диабетом составляет 387 000 000 человек. У 40% из них впоследствии развивается заболевание почек, которое приводит к почечной недостаточности.

Возникновение диабетической нефропатии обуславливается множеством факторов и численно различается даже на территории европейских стран. Заболеваемость среди пациентов Германии, поступивших на заместительную почечную терапию, превышает данные из США и России. В Гейдельберге (юго-западная Германия) 59% пациентов, прошедших процедуру очищения крови вследствие почечной недостаточности в 1995 году, имели диабет, причем в 90% случаев второго типа.

Голландское исследование показало, что распространение диабетической нефропатии недооценивается. Во время взятия образов почечной ткани при вскрытии, специалистам удалось обнаружить у 106 из 168 пациентов гистопатологические изменения, связанные с диабетической болезнью почек. Однако у 20 из 106 пациентов в течение их жизни не наблюдались клинические проявления заболевания.

При отсутствии контроля за диабетом экскреция альбумина повышается как в состоянии покоя, так и во время нагрузок на организм.

Понятие диабетической нефропатии

Полностью вылечить такое заболевание, как сахарный диабет, просто нельзя, но при этом есть возможность поддерживать в норме состояние больного. Если этого не сделать, недуг провоцирует серьезные осложнения, к числу которых относится и диабетическая нефропатия.

При начале осложнения сахарного диабета, начинается негативное воздействие на почки – это явление носит название диабетической нефропатии.

Развитие нефропатии почек при сахарном диабете происходит по стадиям и скорее является обобщающим термином различных заболеваний, провоцирующих нарушение работы этого органа.

метаболический синдром;.

Признаки и симптомы

Симптоматическая картина довольно смазанная, а все потому, что диабетическая нефропатия на начальной стадии никак себя не проявляет.

Человек, прожив с диабетом в течение 10, а то и более лет может не заметить никаких неприятных симптомов. Если он замечает проявления недуга то только в том случае, когда болезнь переросла в почечную недостаточность.

Поэтому, чтобы говорить о каких-то симптоматических проявлениях стоит разграничить их по стадиям болезни.

I стадия — гиперфункция почек или гиперфильтрация.

В чем она заключается?

Клинически определить довольно сложно, ибо клетки почечных сосудов несколько увеличиваются в размерах. Внешних признаков не отмечается. Белка в моче нет.

II стадия — микроальбуминурия

Для нее характерно утолщение стенок сосудов почек. Выделительная функция почек пока еще в норме. После сдачи анализа мочи, белка по прежнему могут не обнаружить. Возникает, как правило, спустя 2 — 3 года после диагностирования диабета.

III стадия — протеинурия

Спустя 5 лет может развиться «зачаточная» диабетическая нефропатия, для которой основным признаком является микроальбуминурия, когда в анализе мочи обнаруживают энное количество белковых элементов (30 — 300 мг/сут). Это указывает на значительное повреждение почечных сосудов и почки начинают плохо фильтровать мочу. Возникают проблемы с артериальным давлением.

Проявляется это в результате снижения клубочковой фильтрации (СКФ).

Однако заметим, что снижение СКФ и повышение альбуминурии на ранней стадии развития болезни являются раздельными процессами и в качестве диагностического фактора их использовать нельзя.

Если увеличивается давление, то и скорость клубочковой фильтрации оказывается несколько увеличенной, но как только сосуды сильно повреждаются, то скорость фильтрации резко падает.

До третьей стадии (включительно) развития болезни все последствия ее воздействия еще обратимы, но поставить диагноз на этом этапе весьма сложно, так как человек не чувствует никаких неприятных ощущений, следовательно, в больницу по»пустякам» обращаться не будет (учитывая, что анализы в целом остаются в норме). Выявить болезнь можно только посредством специальных лабораторных методов или посредством биопсии почки, когда для анализа берется часть органа. Процедура пункционной биопсии почки весьма неприятная и довольно дорогая (от 5.000 рублей и выше).

IV стадия — выраженная нефропатия с симптомами нефротического синдрома

Наступает спустя 10 — 15 лет, прожитых с диабетом. Болезнь довольно ярко себя проявляет:

  • обилие выделения белка с мочой (протеинурия)
  • снижение белка крови
  • множественный отеки конечностей (сперва в нижних конечностях, на лице, затем в брюшной, грудной полостях и миокарде)
  • головная боль
  • слабость
  • сонливость
  • тошнота
  • снижение аппетита
  • сильная жажда
  • повышенное артериальное давление
  • боль в сердце
  • сильная одышка

Так как белка в крови становится меньше, то поступает сигнал о компенсации данного состояния за счет переработки собственных белковых компонентов. Проще говоря, организм начинает сам себя разрушать, выкраивая необходимые конструктивные элементы, чтобы нормализовать белковый баланс крови. Поэтому, неудивительно, что человек начинает худеть при сахарном диабете хотя до этого он страдал от лишнего веса.

Но объем тела по-прежнему остается большой за счет все увеличивающийся отечности тканей. Если ранее можно было прибегнуть к помощи диуретиков (мочегонных средств) и вывести излишки воды, то на данном этапе их применение оказывается неэффективным. Жидкость удаляют хирургическим путем посредством пункции (иглой осуществляют прокол и искусственно выводят жидкость).

V стадия — почечная недостаточность (болезнь почек)

Финальная, терминальная стадия уже почечной недостаточности, при которой почечные сосуды полностью склерозируются, т.е. образуется рубец, происходит замена паренхимы органа плотной соединительной тканью (паренхима почек). Разумеется, когда почки находятся в таком состоянии, то человеку грозит летальный исход, если не прибегнуть к помощи более действенных методов, так как скорость клубочковой фильтрации падает до критически низких показателей (менее 10 мл/мин) и очистка крови, мочи практически не осуществляется.

Заместительная почечная терапия включается в себя несколько видов методик. Она заключающаяся в перитонеальном диализе, гемодиализе, при которых осуществляется компенсация минеральных веществ, воды в крови, а также ее фактическая очистка (выведение избытка мочевины, креатинина, мочевой кислоты и т.д.). Т.е. искусственным путем делается все то, что почки делать более не в состоянии.

Именно поэтому гемодиализ еще называют проще — «искусственная почка». Чтобы понять эффективна ли методика, применяемая в лечении, то прибегают к выведению коэффициента мочевины. Именно по этому критерию можно судить о действенности терапии, позволяющей снизить пагубность метаболической нефропатии.

Если эти методы не помогают, то пациента ставят в очередь на трансплантацию почки. Очень часто диабетикам приходится пересаживать не только донорскую почку, но и «заменять» поджелудочную железу. Разумеется, при этом существует высокий риск смертности во время операции и после нее, если донорские органы не приживутся.

Ирбесартан Нефропатия у пациентов с артериальной гипертонией и сахарным диабетом 2 типа в составе комбинированной гипотензивной терапии.

Что такое диабетическая нефропатия

Одним из опасных осложнений сахарного диабета является нефропатия, которая представляет собой нарушение или полную утрату функционирования почек. Патогенез заболевания определяется несколькими факторами:

  • Гипергликемией – происходит нарушение структуры и функций белков в почечных мембранах, активация свободных радикалов, имеющих цитотоксическое действие.
  • Гиперлипидемией – по аналогии с атеросклерозом, в почечных сосудах происходит формирование бляшек, которые могут привести к закупорке.
  • Внутриклубочковой гипертонией – проявляется гиперфильтрацией, затем происходит снижение очистительной функции почек, увеличивается доля соединительной ткани.

Нефропатия диабетического происхождения в истории болезни пациента обозначается как хроническая болезнь почек с указанием стадии. По МКБ-10 заболевание имеет следующие коды:

  • при инсулинозависимой форме диабета, осложненной почечными недугами – Е 10.2;
  • при почечной недостаточности и инсулиновой зависимости – Е 11.2;
  • если при диабете наблюдается недостаточное питание, пораженные почки – Е 12.2;
  • при нефропатических нарушениях на фоне уточненной формы недуга – Е 13.2;
  • при неуточненной форме диабета с поражением почек – Е 14.2.

появление отеков лица в утренние часы;.

Что такое диабетическая нефропатия?

Диабетическая нефропатия (диабетическая болезнь почек) — это хроническое заболевание почек, которое может поражать людей с диабетом. Это происходит, когда высокий уровень глюкозы в крови нарушает работу почек человека. Высокий уровень глюкозы в крови из-за диабета может повредить часть почек, которая фильтрует кровь. Поврежденный фильтр «протекает» и пропускает белок в мочу.

Диабетическая нефропатия является разновидностью хронической болезни почек (ХБП). Почки помогают регулировать уровень жидкости и солей в организме, что жизненно важно для контроля артериального давления и защиты сердечно-сосудистой системы.

Когда у человека диабет, будь то тип 1, тип 2 или гестационный диабет, его организм не может использовать или вырабатывать инсулин, как следует.

Диабет приводит к повышению уровня сахара в крови. Со временем эти высокие уровни глюкозы могут повредить различные области тела, включая сердечно-сосудистую систему и почки. В результате повреждение почек называют диабетической нефропатией.

Диабетическая болезнь почек является основной причиной долгосрочных заболеваний почек и терминальной стадии почечной недостаточности.

Однако еще чаще она встречается при диабете 1 типа.

Стадии диабетической нефропатии

В развитии заболевания выделяют 5 стадий.

Почки можно восстановить.

Процесс разрушения почек можно “притормозить”.

Первые стадии диабетической нефропатии (1 – 3) обратимы: возможно полное восстановление функций почек. Правильно организованная и вовремя начатая инсулинотерапия приводит к нормализации объема почек.

Последние стадии диабетической нефропатии (4 – 5) в настоящее время не вылечиваются. Применяемое лечение должно не допустить ухудшения состояния больного и стабилизировать его состояние.

На фоне обязательно назначаемой диеты проводят медикаментозное лечение для корректировки.

Добавить комментарий