Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Хирургическое лечение

Главный смысл любых антирефлюксных операций заключается в удлинении внутрипузырного участка мочеточника путем создания искусственного подслизистого тоннеля или смещении положения их отверстий. Хирургическое устранение причин ПМР проводят двумя путями:

  • Метод эндоскопии актуален на ранних стадиях ПМР (1–3) при условии сохранения тонуса и сократительной функции сфинктеров мочеточников. В таком случае подслизистую имплантацию гелями выполняют трансуретрально – с помощью цистоскопа. Операция неэффективна при патологическом положении устьев мочеточников за пределами треугольника Льето, при выраженном их расширении. При наличии острого воспалительного процесса операцию не проводят.
  • Традиционная пересадка мочеточника методом открытой хирургии или лапароскопии актуальна при диагностировании 4–5 стадии заболевания, а также при рецидивах ПМР после проведения эндоскопии. Во время операции делают резекцию поврежденного отдела мочеточника с последующей имплантацией в новом месте и наращиванием антирефлюксной защиты.

избегать переохлаждения тазовых органов;.

Причины патологии

Даже в условиях оснащения современной медицины высокоточными приборами до сих пор точная причина, почему происходит обратный заброс урины, не выяснен. Понятно, что первая причина – это несостоятельность самого сфинктера, но вот почему так происходит, ученые медики пока затрудняются ответить.

Патогенезу и хроническому воспалению, а также лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса посвящено много трудов. Но единого научно обоснованного мнения урологов до сих пор нет. Хотя многие специалисты уже говорят о том, что наследственный пиелонефрит или сальпингит в хронической форме может быть причиной происхождения патологии.

Исключить фактор врожденной патологии пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей нельзя. Как частные случаи были известны доказательства того, что развитие аномалии у младенцев является следствием развития нервной ткани и мышечной оболочки, когда вследствие функционального нарушения органов, за счет одних развиваются другие и происходит зарождение патологии.

Наиболее частыми в практике урологов случаями считаются сочетания нескольких факторов, когда инфекционное заболевание наслаивается на аномалию, то происходит ее стремительное развитие, хотя, быть может, без такого бактериального толчка аномалия бы не развилась.

Развитыми являются такие этиологические факторы, как мочекаменная болезнь. Если конкременты большого или среднего размера, то их передвижения вполне могут повреждать мышечную оболочку мочеточника и приводить к нарушению работы всей системы, а также к образованию рассматриваемой патологии.

ПМР разделяется по классификации следующим образом.

Причины

Существует ряд причин, провоцирующих обратный запрос мочи из полости мочевого пузыря в мочеприносящие протоки, к ним чаще всего относится дисплазия замыкательных клапанов, укорочение интрамуральной части мочеточника, дистопия устьев, в более редких случаях данный тип уропатии вызывают:

  • морфо-функциональная незрелость, пороки развития и анатомические аномалии уретеро-везикального отдела – чаще всего первичные нарушения в виде недоразвития нервно-мышечного аппарата, дисплазии уретеро-везикального сегмента, гипоплазии мышц с заменой их коллагеновыми волокнами
    или сдвига устьев мочеточников;
  • инфравезикальная обструкция либо препятствия ниже мочевика, в примеру, стриктуры или сужения уретры, гипертрофированный семенной бугорок, камни в уретре, суженный меатус;
  • нейрогенные расстройства — поражение нейронных путей и центров, отвечающих за иннервирвацию мочевого пузыря и произвольного процесса мочеиспускания, которое может быть связано с врожденными дефектами терминальных отделов спинного мозга и позвоночника, их травмами, онко- или воспалительно-дегенеративными заболеваниями, инфекционно-воспалительные – рецидивы острого пиелонефрита и процессы рубцевания.

Нарушению процесса мочеиспускания также может способствовать давление на пузырь извне воспалительным инфильтратом, к примеру, в результате забытых инородных тел (марлевых, ватных тампонов), аденомой простаты, внутренними пузырными свищами, гематомами, а также спровоцированное парациститом.

В результате наполнения мочевого везикула контрастным жидким веществом 20 раствора сергозина и произвольного мочеиспукания на рентгенограмме отображается рефлюкс в виде расширенных теней, обхватывающих мочеточники и лоханки, тени мочевика, напоминающего пузырь в форме башни.

Чем отличается ПМР у детей?

Дети подвержены этой патологии чаще, чем другие пациенты старшего возраста. Рефлюкс мочевого пузыря у детей выражается, прежде всего, температурой до 39 градусов, которая не сбивается обычными лекарствами.

Следует обратить внимание на другие симптомы:

Диагностируется ПМР у новорожденных от 3-х месяцев и старше. При этой патологии вес у ребенка будет существенно меньшим, чем допустимо по нормам. С использованием рентгена определяют изменения в форме мочевого пузыря, на анализах выявляют лейкоциты. Важно определить наличие у ребёнка патологии на ранней стадии, что даст положительные результаты от лечения и отсутствие осложнений.

Все проявления обусловлено осложнениями со стороны органов мочевыводящей системы.

Диагностика

Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

  • Объективное исследование больного. Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
  • Лабораторные методы. Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
  • Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития — удвоения мочеточника или почек.
  • Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
  • Микционная цистография. Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь, рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов.

Этиология

Предрасполагающие факторы развития подобного недуга будут несколько отличаться для врождённого и приобретённого пузырно-мочеточникового рефлюкса.

В первом случае формирование ПМР обуславливается:

  • стойким расхождением краев мочеточника;
  • анатомически неправильным расположением устьев этого органа, т. е. некорректным вхождением мочеточника в мочевой пузырь;
  • укороченным подслизистым туннелем во внутрипузырном отделе;
  • удвоением мочеточника;
  • наличием врождённого дивертикула, который локализуется возле устья мочеточника.

Вторичной разновидности патологии способствует протекание иных недугов со стороны мочевыделительной системы. Это означает, что вторая категория причин может быть представлена:

  • циститом;
  • синдромом гиперактивного мочевого пузыря;
  • клапаном, который перекрывает просвет мочеиспускательного канала;
  • аденомой простаты, что является доброкачественным новообразованием предстательной железы у представителей мужского пола;
  • стриктурой мочеиспускательного канала;
  • склерозом шейки мочевого пузыря;
  • сужением наружного отверстия канала мочеиспускания;
  • детрузорно-сфинктерной дискоординацией;
  • уменьшением объёмов мочевого пузыря;
  • перенесёнными ранее врачебными вмешательствами в области треугольника Льето.
Читайте также:  Перелом плечевой кости: симптомы и лечение

Также стоит выделить факторы риска, повышающие вероятность формирования такой болезни:

  • отягощённая наследственность;
  • травмирование спинного мозга;
  • злокачественные или доброкачественные новообразования спинного мозга или с локализацией в области малого таза;
  • врождённые аномалии, негативно влияющие на спинной мозг, в частности, расщепление позвоночника.

Вторичной разновидности патологии способствует протекание иных недугов со стороны мочевыделительной системы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, диагностика, лечение. Профилактика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Содержание:

Рефлюкс мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это патологическое состояние, которое характеризуется обратным оттоком урины из мочевого пузыря в почки. Появление такого нарушения обусловлено недостаточной степенью закрытия устья мочеточника в процессе наполнения мочевого пузыря или при мочеиспускании. На фоне ПМР часто отмечаются хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы, повреждение почечной ткани, развитие рефлюкс-нефропатии, повышение давления.

Эти осложнения при отсутствии адекватного лечения и устранения их причины могут привести к серьезным последствиям для организма. В большинстве случаев рефлюкс мочеточника встречается в детском возрасте, что связано с врожденными патологиями развития данного трубчатого органа.

Причины возникновения заболевания.

Запись на консультацию:

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный.

ОПАСЕН ЛИ ПМР ДЛЯ РЕБЕНКА

Рефлюкс опасен своими осложнениями. Если вовремя не диагностировать болезнь и не пройти эффективное лечение, может нарушиться почечная функция. Тогда жидкость плохо выводится из организма, и происходит скопление токсинов. В результате может развиться пиелонефрит.

Из-за нарушения оттока мочи и воспалительного процесса в почке происходит рубцевание ткани почки и теряется ее работоспособность.

Иногда рубцевание ткани сопровождается повышением артериального давления. В таких случаях консервативная терапия не справляется с повышенным АД, поэтому необходимо удаление почки.

Повышенная температура без признаков простуды и гриппа насморк, боль в горле, кашель первый симптом, который должен насторожить родителей.

Причины возникновения у детей

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс бывает первичным (врожденным) и вторичным (возникшим вследствие сопутствующих патологий органов мочевыделения).

К причинам врожденного ПМР можно отнести:

  • аномальное вхождение устьев мочеточника в полость пузыря;
  • наличие возле устья аномального дивертикула мочевого пузыря;
  • удвоение мочеточника;
  • недостаточное схождение краев трубки мочеточника;
  • короткий подслизистый туннель вне пузырного отдела;
  • неправильное строение устья.

У детей ПМР чаще всего врожденного характера, а вот вторичная патология развивается в любом возрасте.

Спровоцировать вторичный ПМР могут следующие факторы:

  • инфекция сфинктера мочеиспускательного канала;
  • склеротические изменения шейки мочевого пузыря;
  • цистит;
  • синдром гипер активного пузыря;
  • патологии простаты;
  • стриктура мочеиспускательного канала;
  • нарушение функции мочевого пузыря и уменьшение его объема.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс может наблюдаться постоянно или иметь транзисторный характер – возникать во время обострения болезней органов мочевыделения.

для 3 стадии характерно расширение почечных лоханок при неизмененных стенках мочеточника;.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Диагностика

Диагностика. Диагноз ПМР ставится с помощью МЦУГ с контрастным веществом или с изотопом. Большую осторожность следует соблюдать, чтобы избежать возникновения или усиления рефлюкса в связи с техническими особенностями проведения обследования. Контрастное вещество с температурой тела ребенка, не слишком концентрированное, вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер под умеренным давлением, без анестезии.

Обследование верхних отделов мочевой системы (почки, мочеточники) имеет чрезвычайно важное значение и проводится с помощью ультрасонографии, внутривенной урографии (ВнВУ) и изотопной ренографии. Каждый из этих методов позволяет выявить рубцовые изменения в почках, но особенно информативной мы считаем изотопную ренографию.

При ультрасонографии и ВнВУ можно получить более ценные данные относительно увеличения размеров или атрофии почек, изотопная ренография в этом плане менее достоверна. Из косвенных признаков о наличии ПМР говорят изгибы и борозды лоханки или мочеточника на ВнВУ, так же как и гидроуретер на ультрасонографии, уменьшающийся при опорожнении мочевого пузыря.

Некоторым пациентам целесообразно сделать цистоскопию. Состояние устьев мочеточников, длина туннеля, трабекулярность или признаки воспаления могут в какой-то степени определять лечение.

Трабекулярность подтверждает наличие НВД или ОВОП, которые требуют лечения до реимплантации, так же как и острое воспаление уротелия. Пациенты с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием мочи и симптомом приседания должны быть обязательно подвергнуты уродинамическому обследованию. НСД и детрузорно-сфинктерная диссинергия также должны быть по возможности устранены с помощью консервативной терапии до принятия решения об антирефлюксной операции.

Течение ПМР. Естественное течение ПМР может быть чрезвычайно разнообразным: от спонтанного исчезновения до формирования клинически не проявляющихся рубцовых изменений в почке, портальной гипертензии и конечной стадии почечной недостаточности. Различные факторы определяют возможность исчезновения рефлюкса. К ним относятся возраст больного, степень рефлюкса, тип устья мочеточника, протяженность подслизистого туннеля и внутрипузырные изменения.

В среднем скорость исчезновения ПМР оценивается следующими показателями — от 20 до 30% мочеточников за каждый 2-летний период.69 Однако у неоперированных больных этот процесс происходит быстрее — 30—35% за год. То, что от типа устья мочеточника (рис. 52-9) зависят потенциальные возможности исчезновения рефлюкса, несомненно подтверждается существенно различающейся частотой ПМР при разных вариантах конфигурации устьев (табл. 52-8).

Выявлена также четкая связь между наличием рефлюкса и протяженностью интравезикального отдела мочеточника, установленной эндоскопически путем интубации мочеточника калиброванным уретеральным катетером (рис. 52-10).

Спонтанное исчезновение ПМР отмечается в 80% случаев при рефлюксе I и II степени, но только в 41% — при рефлюксе III, IV и V степени (рис. 52-11).

Дети младшего возраста имеют более благоприятный прогноз в плане возможности исчезновения рефлюкса, что может быть связано с укреплением мочепузырного треугольника в процессе роста, а также с ослаблением НСД. В отличие от первичного пузырно-мочеточникового рефлюкса, исчезновение рефлюкса при наличии НВД не имеет столь четкой зависимости от степени рефлюкса.

Поражение почки в результате рефлюкса может возникать в виде локальных рубцовых изменений, генерализованного рубцевания с атрофией почки или в виде задержки ее роста. В связи с этим, необходимо очень тщательно наблюдать в динамике за почкой, дренируемой рефлюксирующим мочеточником, обращая внимание не только на рубцевание, но и на рост почки, который оценивается в сравнении с показателями стандартных кривых, представленных на рисунке 52-12.

Поражение почки при рефлюксе обычно возникает при сочетании ПМР с ИМТ и преимущественно у детей в возрасте до 2 лет. Однако в настоящее время нет сомнений в том, что риск поражения почки при рефлюксе сохраняется и в значительно более позднем возрасте. Рефлюкс способен вызывать поражение почки в отсутствие ИМТ за счет воздействия давления, обусловленного НВД и ОВОП. Возможность поражения почки при высоком внутрипузырном давлении, сочетающемся с ПМР, подтверждена экспериментально.

Однако известны случаи тяжелого поражения почек и при отсутствии ОВОП, НВД и ИМТ. Согласно теории уретеральных зачатков, ПМР, связанный со смещением устьев мочеточников, сочетается с аномалиями дифференциации почек. Такой мочеточник отходит, по-видимому, не из соответствующего сегмента вольфова протока, а поэтому и с нефрогенным тяжем соединяется аномально, что и приводит к аномалиям развития почки.

Читайте также:  Как рассчитывается отпуск по беременности и родам

Хотя данный механизм и отмечается в некоторых случаях, однако остается неясным, каким образом врожденное поражение почки, связанное с ПМР, при отсутствии ОВОП, НВД и ИМТ, возникает при нормально расположенных устьях мочеточников. Подобные наблюдения позволяют предполагать, что к нарушению развития почек может приводить воздействие давления при наличии внутриутробного ПМР.

При длительном наблюдении и обследовании 923 детей установлено, что главными факторами, обусловливающими образование новых рубцов в почках и усугубляющими старые рубцы, являются: высокое динамическое давление в мочевом пузыре, тяжесть рефлюкса и частота ИМТ. Дети с низкой степенью ПМР менее склонны к развитию прогрессирующего поражения почек в сравнении с больными, имеющими рефлюкс IV и V степени (рис. 52-13).

Подобная же зависимость отмечается и у детей со вторичным рефлюксом (рис. 52-14). При обследовании таких пациентов с целью выявления поражения почек как показателя успешности консервативной терапии, следует иметь в виду тот факт, что возникающие в почках изменения рентгенологически проявляются лишь через 8 месяцев.

После формирования, порой скрыто протекающего, рубцов в почках возникают разнообразные клинические проявления нефропатии, наиболее яркими из них являются ренальная паренхиматозная гипертензия и конечная стадия поражения почки (КСПП). Исследования значения рефлюксогенной нефропатии (РН) как причины ренальной паренхиматозной гипертензии позволили установить, что от 30 до 60% случаев гипертензии в детском возрасте связаны с РН, которая является также одной из основных причин конечной стадии почечной недостаточности.

У многих пациентов диагноз КСПП не был поставлен до первого эпизода инфекции мочевого тракта, либо инфекция распознавалась непосредственно перед или одновременно с установлением диагноза КСПП. Выявление гистологичести очевидной картины пиелонефрита говорит о том, что скорее всего этим изменениям предшествовала инфекция, и подчеркивает скрытый бессимптомный характер РН, а соответственно — необходимость тщательного длительного наблюдения за детьми с ПМР.

Многими исследованиями подтверждается важная роль в прогрессировании РН поражения клубочков и четкая связь между РН, «тяжелой» протеинурией и поражением клубочков, напоминающим фокальный сегментарный гломерулосклероз. Хотя механизмы развития этого заболевания остаются недостаточно ясными, однако определенную роль, по-видимому, играют иммунологические нарушения, захват макромолекул при поражении мезангия, сосудистые изменения при гипертензии и клубочковая гиперфильтрация. Из перечисленных теорий наиболее приемлемой и распространенной в настоящее время является теория клубочковой гиперфильтрации.

Однако в настоящее время нет сомнений в том, что риск поражения почки при рефлюксе сохраняется и в значительно более позднем возрасте.

Причины, приводящие к хирургической операции

Одним из показаний к оперативному вмешательству становится неоднократно повторяющие симптомы воспалительных процессов даже при медикаментозном лечении.

При наблюдении недостаточного поддержания работы почек в организме, более чем на 30 процентов, показано оперативное вмешательство.

При неправильных положениях мочеточников или пороках этого органа оперативное вмешательство тоже применяется.

В медицине оперативные вмешательства бывают эндоскопическое и хирургическое.

Хирургическое вмешательство включает создание нового канала для мочевого пузыря. В этот канал помещается мочеточник.

Поступаемая из почек моча, не будет поступать в мочеточник, а прижмет верхние стенки к нижним, создавая своеобразный клапан.

Эндоскопический метод вмешательства исключает любые травмы, пригоден для любого человека вне зависимости от возраста и других показателей. Проводится быстро и с минимальными осложнениями после процедуры.

Суть эндоскопического вмешательства в том, чтобы ввести больному в организм вещество, позволяющее создать клапан для полноценной работы мочеиспускательной системы человека.

Посредством ввода геля или любого другого инертного материала в мочеточник, который после затвердевания образует бугор. Бугор и станет защитным механизмом от проникновения мочи из почек в мочеточник.

Производителями разработано много материалов, которые предназначены для эндоскопического вмешательства. Все материалы безопасны и полностью готовы к контактированию с телом.

Выздоровление после проведения эндоскопического вмешательства наблюдается более чем у 80% пациентов. Показатель является высоким среди других методов вмешательств.

Для детей, болеющих пузырно-мочеточниковым рефлюксом, потребуется постоянный контроль врачей урологического и нефрологического профилей.

Дополнительные методы исследования

Более детальную и точную информацию о деятельности мочевыделительной системы у детей, имеющих ПМР, дает урография, проведенная внутри организма, специальное изучение функционирования органа, детальные клинические анализы и цистоскопия. Правильность функционирования почек обнаруживается на фоне радиоизотопного обследования. По окончанию всех вышеперечисленных обследований, рефлюксы могут также подразделять на первичные, появляющиеся из-за аномалий в мочеточнике и вторичные, которые проявляются вследствие длительных воспалений и значительного роста давления в пузыре.

В независимости от возраста больного и сложности болезни, обязательно назначается срочное лечение, применяют для этого хирургический или эндоскопический метод.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

  1. Причины возникновения заболевания
  2. Виды и степени пузырно-мочеточникового рефлюкса
  3. Симптомы заболевания
  4. Методы диагностики
  5. Лечение заболевания

Рефлюкс мочеточника или пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – это патологическое состояние, которое характеризуется обратным оттоком урины из мочевого пузыря в почки. Появление такого нарушения обусловлено недостаточной степенью закрытия устья мочеточника в процессе наполнения мочевого пузыря или при мочеиспускании. На фоне ПМР часто отмечаются хронические воспалительные процессы в органах мочевыделительной системы, повреждение почечной ткани, развитие рефлюкс-нефропатии, повышение давления.

Эти осложнения при отсутствии адекватного лечения и устранения их причины могут привести к серьезным последствиям для организма. В большинстве случаев рефлюкс мочеточника встречается в детском возрасте, что связано с врожденными патологиями развития данного трубчатого органа.

неправильная форма устья, препятствующая его полному смыканию при мочеиспускании;.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. (ПМР)

Под пузырно-мочеточниковым рефлюксом подразумевается ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник и почку. В 1898 году Young установил, что ПМР не возникает в нормальном мочевом пузыре. Работы Hutch и Hodgson 1957 выявили связь ПМР и инфекции мочевых путей и рубцевание почечной паренхимы на фоне обострений пиелонефрита и открыли современный этап в лечении рефлюкса.

Для понимания причин возникновения ПМР необходимо представить анатомические компоненты нормального пузырно-мочеточникового соустья (Рис.1), а также аномалии, наиболее часто играющие роль в генезе ПМР Sheldon (1997).

НВД –нейровезикальная дисфункция

ОВ0П- инфравезикальная обструкция

Нормальное пузырно-мочеточниковое соустье характеризуется наличием косо расположенного устья мочеточника и определенной протяженностью подслизистой части мочеточника (зависит от возраста), длина которой значительно превышает диаметр мочеточника. Подобная анатомическая конфигурация обеспечивает работу соустья по типу пассивного клапанного механизма Tanagho 1965,King 1974. По мере наполнения мочевого пузыря и повышения внутрипузырного давления стенка пузыря растягивается, оказывая воздействие на «крышу» верхнюю часть мочеточникового туннеля. В результате мочеточник сдавливается, его просвет закрывается, и таким образом возникает препятствие ретроградному току мочи (Рис.2).

Б. короткий подслизистый туннель нет антирефлюкс-ного механизма.

Периодическое повышение внутрипузырного давления, например во время мочеиспускания, при физической нагрузке, в вертикальном положении, при кашле, немедленно вызывает сопротивление обратному току мочи. Этот эффект дополняется активным сокращением мышц в области мочепузырного треугольника (Льето) и перистальтикой мочеточника Stephens (1962), Ecksman (1966).

Короткий подслизистый туннель, воспалительные изменения слизистой мочевого пузыря, высокое внутрипузырное давление (нейрогенные расстройства мочевого пузыря), сужения уретры, фимоз и др.) способствуют возникновению рефлюкса. Появлению рефлюкса могут содействовать слабость детрузора (атония, пороки позвоночника – спинальный мочевой пузырь), анатомические дефекты мочевого пузыря (дивертикул, уретероцеле). Однако с возрастом подслизистый отдел мочеточника имеет тенденцию к удлинению и предрасположенность к рефлюксу может исчезнуть King (1974).

Читайте также:  Любисток лекарственный

Принципиально важное значение имеет понятие интраренального рефлюкса (ИРР) – обратный заброс мочи в чашечках через канальцы в ткань почки. существование ИРР установлено как клинически Rolleston (1974) так и экспериментально Hodgson (1975) (Рис.3).

А.Обычное косое расположение устьев собирательных канальцев при их впадении в простые сосочки препятствует ИРР, в то время как конфигурация устьев, впадающих в сложные сосочки (Б) , способствует возникновению рефлюкса. Давлением критическим для возникновения ИРР, считается 35мм Нg в сложных сосочках Thomsen (1982).В эксперименте такое давление может вызывать образование рубцов даже при отсутствии инфекции Hodson CJ (1975), Heptinstall RH (1984). Если в мочевом пузыре давление поднимается до указанного уровня, то это несет в себе риск поражения почек. Для того же, чтобы вызвать интраренальный рефлюкс в простых сосочках, нужно более высокое давление.

Сочетание инфекции и ИРР обладает особенно разрушительным действием. Развитие форникального рубцевания объясняется различной чувствительностью ренальных сосочков к ИРР. Распределение сложных сосочков на полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах С.A.Sheldon (1998).

Виды ПМР очень разнообразны, что обусловило многочисленные попытки создания классификаций. Выделялся рефлюкс низкого давления (пассивный) – возникающий во время наполнения мочевого пузыря при микционной цистоуретрографии и высокого давления (активный) – только во время мочеиспускания. Рефлюкс обусловленный врожденной недостаточностью пузырно-мочеточникового сегмента, считают первичным, а развивающийся на фоне обструкции (клапан задней уретры, меатостеноз, стеноз уретры) или нейрогенной дисфункции мочевого пузыря – вторичным. Кроме того принято разделять рефлюкс на простой и осложненный, при этом к осложненному относят рефлюксирующий мегауретер, рефлюксирующий мочеточник при дивертикуле или уретероцеле и редкие случаи сочетания рефлюксирующего мочеточника с ипсилатеральной (с той же стороны) обструкцией пиелоуретрального сегмента или пузырно-мочеточникового сегмента. Однако большинство наиболее распространенных классификаций основано на количественной оценке степени рефлюкса Levitt SB (1981), В настоящее время применяется международная классификация рефлюкса по степени, представленная (на Рис.4) Dwoskin JY (1973).

1ст. заброс мочи в нижнюю треть мочеточника

2ст. рефлюкс до лоханки

3ст. рефлюкс до лоханки с расширением ЧЛС

4ст. рефлюск с деформацией форниксов и изгибами мочеточника

5ст. рефлюкс с резким расширением мочеточника.ЧЛС и снижением функции почки

В этой классификации учитывается не только уровень обратного тока мочи и наличие расширения мочеточника и почечной лоханки, но также и возникающие в результате рефлюкса анатомические изменения свода чашечек.

При Iст. ПМР на цистограммах визуализируется нерасширенный мочеточник, в то время как при IIст. степени – не только мочеточник, но и нерасширенные почечная лоханка и чашечки. При рефлюксе IIIст. имеется легкое или умеренное расширение или изгибы мочеточника, а также легкое или средней степени расширение почечной лоханки и чашечек. Своды, однако, остаются заостренными или минимально закругленными. Как только углы сводов полностью закругляются, развивается IV степень рефлюкса, при этом сосочки в большинстве чашечек могут еще визуализироваться. Исчезновение сосочков вместе с увеличением расширения и изгибов расценивается как V степень рефлюкса.

Диагностика ПМР проводится с помощью МЦУГ (микционной цистоуретрографии) с контрастным веществом или изотопом. Большую осторожность следует соблюдать, чтобы избежать возникновения или усиления рефлюкса в связи с техническими особенностями проведения обследования. Контрастное вещество, не слишком концентрированное, следует нагревать до температуры тела ребенка. Контраст вводят в мочевой пузырь через тонкий катетер под умеренным давлением, медленно, без анестезии. Объем вводимой жидкости зависит от возраста ребенка. Целесообразно ориентироваться на данные предварительно собранного ритма спонтанных мочеиспусканий. На протяжении трех дней ребенок без напоминаний, по собственному желанию мочится в горшок. Родители записывают число мочеиспусканий и объем каждой порции мочи. Именно средний объем мочи при мочеиспускании должен учитываться при введении количества контрастного вещества в мочевой пузырь. В классическом варианте цистоуретрография предусматривает выполнение двух снимков. Первый после введения контрастного вещества до ощущения позыва. Оценивая первый снимок рентгенологи исключают пассивный пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Второй снимок выполняют при микции в повороте ребенка в три четверти, для лучшей визуализации мочеиспускательного канала. Заброс мочи в мочеточник или лоханку при микции свидетельствует о наличии активного ПМР.

При обследовании больных с подозрением на ПМР обращают пристальное внимание на состояние верхних отделов мочевой системы (почки и мочеточники). Ультразвуковое исследование с измерением размеров чашечек, лоханки, паренхимы и мочеточника с оценкой кровотока паренхимы почки с помощью цветового картирования позволяет получить общее представление о состоянии почек. Экскреторная урография при ПМР указывает на степень сохранности функции почек, размерах ЧЛС и форме мочеточников. Поздние снимки при опорожненном мочевом пузыре дают информацию о сократительной способности мочеточников и проходимости пиелоуретерального и уретеровезикального сегментов. Радиоизотопное исследование при ПМР, проводится в динамике, позволяет оценить по функции почек эффективность консервативного лечения. Прогрессирующий нефросклероз при ПМР наряду с инфекцией мочевых путей и сохраняющимся ПМР (либо увеличивающаяся степень ПМР), считается определяющим фактором для проведения хирургических вмешательств.

Отдельным пациентам целесообразно проведение цистоуретроскопии. Состояние устьев, их размер, форма, степень смыкания, длина подслизистого туннеля (Рис. 5)

В- в виде стадиона 28%

Д- латеральное 83%

Е – в виде лунки для гольфа 100%

Трабекулярность или признаки воспаления слизистой мочевого пузыря могут влиять на выбор тактики и метода лечения. Трабекулярность слизистой подтверждает наличие нейрогенных дисфункций мочевого пузыря или детрузорно-сфинктерную диссенергию, наряду с признаками цистита данные изменения требуют предварительной медикаментозной терапии и физиолечения. Дети с учащенным мочеиспусканием, императивными позывами, недержанием мочи должны пройти обязательное уродинамическое обследование включающее ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрию, урофлоуметрию.

Неоперативное лечение ПМР эффективно в большинстве случаев и состоит из четырех этапов: 1) диагностика, 2) профилактика инфекции, 3) лечение функциональных нарушений мочеиспускания и 4) наблюдение за больным. Диагностика была описана выше. Следует подчеркнуть, что при ПМР абсолютно необходимо исключить функциональные нарушения мочеиспускания и обструкцию выходного отдела мочевого пузыря, а при их выявлении проводить соответствующее лечение. Пациенты, у которых есть подозрения на непроизвольные сокращения детрузора, должны получать супрессивную терапию. С этой целью в большинстве случаев рекомендуется применять у детей оксибутинин (oxibutinin hydrochlorid) C.A.Sheldon (1997).Нейровезикальная дисфункция с задержками мочи может потребовать периодической катетеризации мочевого пузыря.

Применяются следующие виды оперативных вмешательств : субтригональная инъекция (эндоскопическое введение болюса коллагена, уродекса, вантриса или инертного вещества под устье в треугольнике Льето). (Рис.6) и открытые операции:

экстравезикальная детрузорорафия ( укладка мочеточника в подслизистый слой без рассечения просвета мочевого пузыря) Грегуар,Hutch; интрапузырное продвижение мочеточника (Cohen, Politano-Leadbetter)(Рис.7).

Рис.7 Открытые операции по лечению ПМР

Уретероцисто-неоимплантация
с антирефлюксной защитой по Cohen

Выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. Эффективность лечения ПМР зависит от полноты обследования, выявления всех факторов способствующих возникновению ПМР и рационально подобранному консервативному лечению, либо оптимальному методу оперативной коррекции. Сегодня помимо открытых операций мы широко используем лапароскопическую реимплантацию мочеточника по экстравезикальной методике

способствуют возникновению рефлюкса.

Добавить комментарий