Плевральный синдром

Плевральный синдром

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Плевральный синдром – это совокупность симптомов, характерных для поражения плевральных листков (воспаление, опухоль) и (или) накопления в плевральной полости жидкости (экссудат, транссудат, кровь, гной) или газа; иногда воспаление листков плевры (сухой плеврит) предшествует появлению плевральной жидкости; кроме того, в плевральной полости могут одновременно выявляться жидкость и газ.

При сухом плеврите во время дыхания отмечается отставание пораженной половины грудной клетки, поскольку из-за выраженной болезненности больной щадит эту область. Аускультативно над пораженной половиной грудной клетки констатируется грубый шум трения плевры, одинаково громко звучащий на всем протяжении вдоха и выдоха, перекрывающий везикулярное дыхание; иногда трение плевры хорошо ощутимо при пальпации.

Скопление в плевральной полости жидкости (гидроторакс), которая может быть экссудатом, транссудатом, гноем (пиоторакс, эмпиема плевры), кровью (гемоторакс) или носить смешанный характер, сопровождается сглаженностью межреберных промежутков и даже выбуханием пораженной половины грудной клетки, отставанием при дыхании, голосовое дрожание на эту сторону не проводится. При сравнительной перкуссии определяется резкое притупление или абсолютная тупость перкуторного звука, над верхней границей которой плохо вентилируемое поджатое легкое придает ему притупленно-тимпанический оттенок. При топографической перкуссии выявляются особенности верхней границы притупления, которая, как уже говорилось, может иметь разное направление в зависимости от характера жидкости, а также значительное ограничение подвижности нижнего края поджатого легкого. Аускультативно над зоной тупости выявляется резкое ослабление везикулярного дыхания или чаще его отсутствие, выше этой зоны – ослабление везикулярного дыхания, а при косом направлении верхней линии зоны тупости (экссудативный плеврит) часть более поджатого легкого (ближе к позвоночнику) прилежит к крупным бронхам, поэтому образуется участок, где на фоне притупленно-тимпанического перкуторного звука выслушивается бронхиальное дыхание (треугольник Гарленда). При экссудативном плеврите иногда выделяют еще один небольшой участок, прилежащий к позвоночнику в нижней части зоны тупости и уже на здоровой стороне, где в результате некоторого смещения аорты определяются притупление перкуторного звука и отсутствие дыхания при аускультации (треугольник Раухфусса-Грокко).

О наличии в плевральной полости газа (пневмоторакс) свидетельствуют характерные симптомы, позволяющие диагностировать это состояние еще до рентгенографии. При осмотре и пальпации на пораженной половине грудной клетки выявляются сглаженность межреберий, отставание при дыхании, ослабление голосового дрожания. Перкуторный звук над этой зоной носит тимпанический характер, при большом пневмотораксе нижняя граница тимпанита опускается ниже обычной границы легких за свет расширения плевральных синусов.

При одновременном наличии газа и жидкости (гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс) перкуторно над пораженной половиной грудной клетки обнаруживается сочетание тупого (нижняя часть) и тимпанического (верхняя часть) оттенков звука.

Аускультация позволяет выявить отсутствие везикулярного дыхания (или его резкое ослабление), а при так называемом клапанном пневмотораксе, когда имеется сообщение плевральной полости и дыхательных путей, а с каждым вдохом в нее поступает новая порция воздуха, можно выслушать бронхиальное дыхание (также только на вдохе).

Перкуторный звук над этой зоной носит тимпанический характер, при большом пневмотораксе нижняя граница тимпанита опускается ниже обычной границы легких за свет расширения плевральных синусов.

Характеристика заболевания и виды плеврита

Плевритом называют воспаление плевры — серозной оболочки, обволакивающей легкие. Плевра имеет вид полупрозрачных листков соединительной ткани. Один из них прилегает к легким, другой выстилает грудную полость изнутри. В пространстве между ними циркулирует жидкость, которая обеспечивает скольжение двух слоев плевры при вдохе и выдохе. Ее количество в норме не превышает 10 мл. При плеврите легких жидкость накапливается в избытке. Это явление носит название плевральный выпот. Такую форму плеврита называют выпотной, или экссудативной. Она встречается наиболее часто. Плеврит может быть и сухим — в этом случае на поверхности плевры откладывается белок фибрин, мембрана утолщается. Однако, как правило, сухой (фибринозный) плеврит — это только первая стадия заболевания, которая предшествует дальнейшему образованию экссудата. Кроме того, при инфицировании плевральной полости экссудат может быть и гнойным.

Как уже говорилось, медицина не относит плеврит к самостоятельным заболеваниям, называя его осложнением других патологических процессов. Плеврит может указывать на заболевания легких или иные болезни, которые не вызывают поражение легочной ткани. По характеру развития этого патологического состояния и цитологическому анализу плевральной жидкости, на ряду с прочими исследованиями, врач способен определить наличие основного заболевания и принять адекватные меры, но и сам по себе плеврит требует лечения. Более того, в активной фазе он способен выходить на первый план в клинической картине. Именно поэтому на практике плеврит часто называют отдельной болезнью органов дыхания.

Итак, в зависимости от состояния плевральной жидкости выделяют:

  • гнойный плеврит;
  • серозный плеврит;
  • серозно-гнойный плеврит.

Гнойная форма является наиболее опасной, поскольку сопровождается интоксикацией всего организма и при отсутствии должного лечения угрожает жизни больного.

Плеврит также может быть:

  • острым или хроническим;
  • серьезным или умеренным;
  • затрагивать обе части грудной клетки или проявляться только с одной стороны;
  • развитие нередко провоцирует инфекция, в этом случае его называют инфекционным.

Широк список и неинфекционных причин возникновения плеврита легких:

  • заболевания соединительной ткани;
  • васкулиты;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • травмы грудной клетки;
  • аллергия;
  • онкология.

В последнем случае речь может идти не только о непосредственно раке легкого, но и об опухолях желудка, молочной железы, яичников, поджелудочной железы, меланоме и др. При проникновении метастазов в лимфоузлы грудной клетки отток лимфы происходит медленнее, а листки плевры становятся более проницаемыми. Жидкость просачивается в плевральную полость. Возможно закрытие просвета крупного бронха, что понижает давление в плевральной полости, а значит — провоцирует накопление экссудата.

При немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) плеврит диагностируют более чем в половине случаев. При аденокарциноме частота метастатических плевритов достигает 47%. При плоскоклеточном раке легкого — 10%. Бронхиоло-альвеолярный рак приводит к плевральному выпоту уже на ранней стадии, и в таком случае плеврит может стать единственным сигналом наличия злокачественной опухоли.

В зависимости от формы различаются клинические проявления плеврита. Однако, как правило, определить плеврит легких не сложно. Гораздо труднее найти истинную причину, которая вызвала воспаление плевры и появление плеврального выпота.

При немелкоклеточном раке легкого НМРЛ плеврит диагностируют более чем в половине случаев.

Сухой плеврит

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки. Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений. Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов.

Как определить плеврит: первые симптомы заболевания

Пациенты часто пропускают начало плеврита, поскольку его симптомы сходны с обычной простудой. Однако признаки этой патологии все же отличаются от других респираторных заболеваний. Следует знать, что признаки разных типов плеврита также различны.

Интересный факт

Плеврит и сегодня очень опасное заболевание, которое ежегодно диагностируется более чем у миллиона человек [2] . А в прошлые века оно не оставляло больному человеку почти никаких шансов. Историки полагают, что именно эта болезнь стала причиной смерти французской королевы Екатерины Медичи, правившей в XVI веке.

К самым типичным признакам сухого плеврита относятся:

  • боль в груди, которая становится сильнее при кашле, попытке наклонить корпус в сторону или глубоком вдохе. Это наиболее характерный симптом сухого плеврита;
  • повышение температуры;
  • слабость, снижение работоспособности;
  • потливость, особенно в ночные часы.

При экссудативном плеврите проявляются следующие симптомы:

  • кашель, ощущение тяжести и стесненности в груди;
  • одышка, поверхностное дыхание;
  • бледность кожи, появление синюшного треугольника вокруг губ и носа;
  • повышенная температура, слабость и сонливость;
  • при вдохе можно заметить, что одна половина грудной клетки немного «запаздывает».

Гнойный плеврит, или эмпиема плевры, проявляет себя:

  • высокой температурой (до 40°С);
  • бледностью кожных покровов: кожа на ощупь холодная и влажная;
  • затрудненным дыханием: человеку сложно дышать, он почти все время проводит в одном положении — при котором дышать немного легче;
  • сильным кашлем и одышкой;
  • болью в грудной клетке при дыхании;
  • слабостью, головной болью, ломотой в мышцах и суставах.

В основном лечение плеврита консервативное.

Экссудативные плевриты

Этот вид патологического состояния характеризуется появлением значительного количества выпота в плевральную полость (50-60 мл). К первичным признакам этого состояния можно отнести следующий симптомокомплекс:

  • температура тела держится на субфебрильных цифрах (37-37,5˚С),
  • периодически возникает чувство озноба,
  • головокружение, слабость, усталость,
  • аппетит резко снижен,
  • при прогрессировании заболевания сухой кашель переходит во влажный,
  • болезненный вдох,
  • боль приобретает более сильный характер, если положение тела изменяется,
  • пациент находится на боку, противоположном с очагом поражения, избегает лишних телодвижений,
  • при дыхательном процессе пораженная сторона грудной клетки визуально отстает от здоровой,
  • происходит выбухание межреберных промежутков,
  • увеличивается отдышка,
  • появляется синюшность кожных покровов.

Если наблюдается скопление экссудата в количестве, превышающем норму – происходит перемещение средостенья в здоровую сторону. Будут наблюдаться симптомы нарушения внешнего дыхания и изменения со стороны сердечно сосудистой системы:

  • уменьшается глубина дыхания,
  • развивается компенсаторная тахикардия,
  • артериальное давление снижается.

Если поставлен диагноз: осумкованный парамедиастинальный плеврит, симптомы добавятся:

  • дисфагия,
  • осиплость голоса,
  • отек на лице и шее.

При бронхогенной форме рака, как осложнение, может возникать серозный легочный плеврит. К основной симптоматике в этом случае присоединиться кровохарканье.

Если экссудативный плеврит вызван метастатическим поражением – заболевание будет протекать с незначительными клиническими симптомами. Экссудат будет накапливаться очень медленно.

Если плеврит вызван системной красной волчанкой, то сопутствующим заболеванием будет перикардит. Происходит поражение суставов и почек. Лечение – длительное, до 2-3 месяцев.

нет возможности сделать полноценный вдох,.

Плевральный синдром

HTML-версии работы пока нет.

ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Статья посвящена дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Дана поэтапная схема этиологической диагностикм выпота с учетом возможностей многопрофильной больницы. Приводится алгоритм действий врача при диагностике выпота, упоминаются все основные причины патологического скопления жидкости в плевральной полости.

С.Л. Маланичев, Г.М. Шилкин.

Отделение пульманологии СПГМ и М, Москва
S.L. Malanichev, G.M. Shilkin
Departament of Pulmonology, SPHWM, Moscow

Н есмотря на богатый опыт, накопленный отечественной и зарубежной медициной по диагностике, тактике ведения и лечения экссудативных плевритов, они по-прежнему остаются проблемой в плане установления их этиологической принадлежности.

Плевральный выпот – это скопление патологической жидкости в плевральной полости при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры или же при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах.

Симптоматика плеврального выпота разнообразна и во многом определяется патологическим процессом, вызвавшим его, и количеством жидкости в плевральной полости. Основными симптомами плеврального выпота являются сухой кашель, одышка и чувство тяжести на пораженной стороне. Плевральные или ноющие боли в грудной клетке говорят о воспалительном процессе в париетальной плевре, хотя получены убедительные данные о наличии “неспецифических ноцицепторов” в легких и других органах и их важной роли в возникновении висцеральной боли (А. Malliani, F. Lombardi, 1982; H. Blumberg и соавт., 1983). Небольшой плевральный выпот не оказывает значительного влияния на функцию легкого и может не давать клинической симптоматики.
Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение легочного тона, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большой степенью вероятности свидетельствуют о наличии значимого количества жидкости в плевральной полости.
Следующим этапом является рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить наличие, локализацию выпота и состояние органов средостения. Локализация выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов. При массивных выпотах важно обращать внимание на положение средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении оно будет зафиксировано. Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Причины плеврального выпота

Менее частые

При массивном плевральном выпоте, как правило, выроятно метастатическое поражение плевры, что, однако, встречается и при застойных выпотах, реже при туберкулезных. Во всех случаях затемнения заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует прдположить наличие выпота в плевральной полости.
Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается над нижней долей легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом.

Исследование плевральной жидкости

Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот важно, так как это является показанием для обследования больного в положении лежа.
Возможно атипическое расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипическое скопление жидкости свидетельствует о том, что помимо воспаления плевральных листков имеется заболевание паренхимы.
В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с острыми бактериальными инфекциями. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу.
Иногда для дифференциации осумкованного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое также может помочь в определении места торакоцентеза при осумкованных и небольших выпотах.

Читайте также:  Как безопасно сбить температуру ребенку?

При наличии горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиопневмотораксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличии воздуха.
Следующим, пожалуй самым важным, этапом диагностики является торакоцентез, который выполняется для дифференциации экссудативного и транссудативного выпота, исследования клеточного состава плевральной жидкости и оценки состояния легкого.
Диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм или имеется осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ (Р.У. Лайт , 1986).
В зависимости от цвета, прозрачности, относительной плотности, биохимического и цитологического состава выделяют два вида плевральных выпотов – экссудат и транссудат. Помимо этого в плевральной полости возможно скопление крови (гематоракс) и лимфы (хилоторакс).
Транссудат представляет собой прозрачную, желтоватого цвета жидкость с относительной плотностью 1,015, низким содержанием белка (менее 20 г/л) и отсутствием наклонности к свертыванию при длительном стоянии. Для транссудата характерна низкая, менее 1,6 ммоль/(л.г), активность лактатдегидрогеназы (ЛДГ), отношение ЛДГ выпота к ЛДГ сыворотки крови ниже 0,6, отношение белка выпота к белку сыворотки крови ниже 0,5 ( В.Г.Григорян и соавт., 1986).
Накопление транссудата в плевральной полости называется гидротораксом.
Большинство транссудатов и некоторые экссудаты прозрачны, соломенно-желтого цвета, невязкие и не имеют запаха.
Повышенная вязкость плевральной жидкости свидетельствует о повышенном содержании гиауроновой кислоты, что встречается у больных с мезотелиомой плевры.
Красноватая или коричневатая плевральная жидкость свидетельствует о наличии в ней крови, соответственно свежей или длительно находившейся там.
Мутный плевральный выпот, имеющий молочную окраску, свидетельствует о наличии хилоторакса. Иногда хилезный выпот может быть принят за эмпиему плевры. Центрифугирование жидкости из плевральной полости вносит ясность. Хилезный выпот остается мутным.
Хотя вид плевральных выпотов и не имеет решающего диагностического значения, тем не менее после разграничения их на экссудат и транссудат можно представить примерный спектр этиологической принадлежности.

I. Транссудативные плевральные выпоты
1) застойная сердечная недостаточность;
2) тромбоэмболия легочной артерии;
3) нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек и др.);
4) цирроз печени;
5) микседема.

II. Экссудативные плевральные выпоты
Вследствие новообразований
1) первичная опухоль плевры (мезотелиома);
2) метастатические опухоли;
3) лейкозы.

Вследствие инфекционных заболеваний
1) туберкулез;
2) бактериальные инфекции;
3) грибковые инфекции;
4) паразитарные инфекции.

Вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта
1) ферментогенные (панкреатогенные);
2) внутрипеченочный или поддиафрагмальный абсцесс.

Вследствие диффузных заболеваний соединительной ткани
1) ревматизм;
2) ревматоидный артрит;
3) системная красная волчанка.

Вследствие других заболеваний и состояний
1) постинфарктный синдром Дресслера;
2) синдром Мейгса;
3) синдром “желтых ногтей” (врожденная гипоплазия лимфатической системы; характерны утолщенные и искривленные ногти желтого цвета, первичный лимфатический отек, реже экссудативный плеврит, бронхоэктазы),
4) лекарственная аллергия;
5) асбестоз;
6) уремия;
7) травмы грудной клетки;
8) гематоракс;
9) хилоторакс.

Следующий этап – исследование клеточного состава плевральной жидкости. Геморрагический экссудат содержит значительную примесь свежих и измененных эритроцитов, и трактовка его с диагностической точки зрения представляет наибольший интерес. По данным И.Б. Леви, А.А. Литвинова (1976), при геморрагических выпотах опухолевые процессы диагностируют у 71% больных, а при прогрессировании опухолевого процесса геморрагический выпот может встречаться у 78% больных.
Присутствие нейтрофилов в плевральной жидкости, клеток, включающихся в реакцию на острое воспаление, характерно для пневмонии, поддиафрагмального абсцесса. Если они составляет более 20% всего клеточного состава, то это является показательным для ранних стадий туберкулеза.
Присутствие 6 – 10% эозинофилов достаточно для диагностики эозинофильного выпота. Эозинофильный экссудат может встречаться при пневмониях, диффузных заболеваниях соединительной ткани, глистных инвазиях, грибковых заболеваниях, травмах (П.Г. Калмыков, Г.С. Первомайский, 1979; I.F.Beekman и соавт., 1974).
Наличие эозинофилов в парапневмоническом выпоте является хорошим прогностическим признаком. Такой выпот редко инфицируется. В большинстве случаев эозинофилия плевральной жидкости обусловлена присутствием воздуха или крови в плевральной жидкости (Р.У. Лайт , 1986).
Если в экссудативном плевральном выпоте более 50% лимфоцитов, это важный диагностический признак, позволяющий предположить наличие у больного туберкулеза или злокачественного заболевания.
Обнаружение клеток мезотелия в плевральной жидкости может иметь некоторое диагностическое значение. Присутствие мезотелиальных клеток для туберкулезных и парапневмонических выпотов нехарактерно.
Наибольшее число мезотелиальных клеток наблюдалось при инфаркте легкого, сердечный и почечной недостаточности (W. Matzel, 1970).
Макрофаги, базофилы и плазматические клетки, выявленные в плевральной жидкости, диагностического значения не имеют.
Использующиеся методики определения белков плевральной жидкости, таких как карциноэмбриональный антиген, орозомукоид, имеют диагностическое значение; однако использование их возможно далеко не в каждой лаборатории.
Биопсия плевры показана с целью диагностики злокачественного или туберкулезного плеврального выпота. Для получения патологического материала используют три вида биопсии плевры: торакоскопическую, операционную и пункционную. Гистологическое исследование биоптатов париетальной плевры позволяет верифицировать диагноз у 60-93% больных туберкулезным и 70% больных метастатическими плевритом (Н.С.Тюхин и соавт., 1984).
Торакоскопия применяется у тех больных, у которых в результате бронхоскопии, проведения анализа плевральной жидкости и биопсии плевры этиология плеврального выпота остается неясной.
Сканирование легких рекомендуется больным с плевральным выпотом, этиология которого не установлена после выполнения первоначальных диагностических исследований для исключения тромбоэмболии ветвей легочной артерии.
На основании опыта наших предшественников, данных литературы и собственной практики мы попытались коротко изложить основные моменты подхода к установлению этиологической принадлежности плеврального выпота.
Однако, несмотря на обилие методов, установление этиологической принадлежности плеврального выпота представляет определенную трудность и в известной степени зависит от опыта, интуиции практического врача и диагностических возможностей лечебного учреждения.

1. Болевой синдром. Под ред. В.А. Михайловича, Ю.Д. Игнатова. Л.: Медицина, 1990. 336 с.
2. Лайт Р.У. Болезни плевры. Пер. с англ. М. Медицина, 1986. 370 с.
3. Григорян В.Г., Кирюшина В.С., Шинкарева Т.И., Цимбаларь Г.Г. Значение некоторых биохимических показателей в клинике туберкулеза. Кишинев: Штинца, 1986. 141 с.
4. Леви И.Б., Литвинов А.А. Клиническая характеристика экссудативных плевритов различной этиологии. Пробл. туб. 1976 , с. 60-2.
5. Калмыков П.Г., Первомайский Т.С. Гельминтозы. Тропические болезни. Под ред. Е.П. Шуваловой. М.: Медицина, 1979. с. 419-33.
6. Beekman IF, Dosniak S., Canter HG. Eosinophilia and elevated g E concentration in a serous pleural effusion f ollowing trauma // Amer. Rev. resp. Dis. – 1974. – Vol. 110, № 4 – Р. 484-9.
7. Тюхтин Н.С., Берлова З.Д., Шведов Г.И. Диагностика и лечение больных туберкулезным экссудативным плевритом. Пробл. туб. – 1984. – №5 – с. 16.
8. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. Частная пульномология. С. 344-55.

Смещение в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза.

Экссудативный плеврит

Основная жалоба – одышка. Может быть чувство тяжести в области экссудата, иногда боль. Отмечается повышение температуры тела до субфебрильных цифр. При гнойном плеврите температура повышается до высоких цифр с большими колебаниями в течение суток. В этом случае у больных отмечаются выраженные признаки интоксикации (выраженная потливость, ознобы, отсутствие аппетита и др.). Иногда больные отмечают сухой рефлекторный кашель.

Объективно: при гнойном плеврите отмечается тяжелое состояние больного. При больших выпотах может быть вынужденное положение – сидя. Диффузный цианоз, учащение дыхания. Пораженная половина грудной клетки увеличена в размерах, межреберные промежутки расширены, сглажены или выбухают. Эта половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание не проводится. Перкуторно над областью скопления жидкости – тупой перкуторный звук. Верхняя граница тупости располагается в виде косой линии (линия Дамуазо). Наиболее высокий уровнь ее по задней подмышечной линии, а наиболее низкий – по околопозвоночной. При больших выпотах выделяют условно 2 треугольника: Гарлянда (он образован линией Дамуазо и позвоночником, это область компрессионного ателектаза легкого с притупленно-тимпаническим перкуторным звуком над ним) и Раухфуса-Грокко (обусловлен смещением органов средостения на здоровую сторону с тупым звуком над ним) (рис. 31). Аускультация: в области скопления жидкости везикулярное дыхание и бронхофония отсутствуют, в области треугольника Гарлянда – тихое бронхиальное дыхание или везикуло-бронхиальное дыхание, в области треугольника Раухфуса-Грокко – резко ослабленное везикулярное дыхание.

Рис. 31. Экссудативный плеврит:

1 – линия Дамуазо,

2 – треугольник Гарлянда,

3 – треугольник Раухфуса-Грокко

Лабораторные и инструментальные методы исследования

1. Данные лабораторных исследований зависят от характера экссудата. При гнойных плевритах в общем анализе крови отмечается выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. При туберкулезной природе плеврита более характерен лимфоцитоз.

2. С целью уточнения диагноза показана плевральная пункция и исследование плеврального пунктата (смотри соответствующий раздел).

3. Рентгенологическое исследование легких: затемнение в зоне скопления жидкости с четкой верхней границей, которая имеет косое направление, совпадая с линией Дамуазо. При большом скоплении жидкости органы средостения смещаются в “здоровую” сторону.

4. Ультразвуковое исследование: определяется жидкость в плевральной полости.

Так как плевриты в большинстве являются вторичными заболеваниями, то лечение должно, прежде всего, быть направленным на ликвидацию основного процесса, приведшего к его развитию.

При экссудативном плеврите проводят плевральную пункцию с максимальной эвакуацией жидкости. Она носит диагностический и лечебный характер. При гнойных плевритах полость дренируется и промывается антисептическими растворами, внутриплеврально вводятся антибиотики. Антибиотики вводятся так же внутримышечно, а при тяжелом течении – внутривенно.

Целесообразно использовать нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, немесулид, ибупрофен и др.) Симптоматическое лечение имеет целью обезболивание, ускорение рассасывания фибрина, предупреждение образования сращений в плевральной полости. При выраженной интоксикации применяются внутривенно капельно растворы Рингера, 5-10% растворы глюкозы и др. Если плевральный выпот обусловлен сердечной недостаточностью, то вводят диуретики и препараты для лечения заболевания сердца.

Для уменьшения болей у больных сухим плевритом можно использовать горчичники, сухое тепло, согревающие компрессы с тугим бинтованием нижних отделов грудной клетки.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли и нормализации температуры тела больным рекомендуются занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится также физиотерапевтическое лечение (соллюкс, индуктотермия, электрофорез, УВЧ, микроволновая терапия).

Перкуссия тимпанический перкуторный звук.

Синдром плеврального выпота: причины, симптомы, лечение

Плевральный выпот наполняет плевральную полость даже у самого здорового человека: это абсолютно естественно и позволяет лёгким функционировать нормально. Но если в сложной системе органов что-то сбивается и выпота становится слишком много, начинают появляться неприятные симптомы и человек, обеспокоенный, обращается к врачу, который и назначает ему лечение.

Чтобы понять, можно ли обойтись без этого – и что такое вообще плевральный выпот и плевральная полость – нужно разобраться в простейших основах работы лёгких.

Количество белка регулирует лимфатическая система она наполняет им выпот при секреции и абсорбирует его в себя при фильтрации.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Пульмонология.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Определение.Симптомокомплекс, в основе которого лежит патологический процесс различного характера в легочной ткани.

Причины.Основные патологические процессы можно предста­вить в следующем виде:

4) инфаркт легкого;

5) пневмониты при системных заболе­ваниях;

7) инфильтративно-пневмонические формы туберкулеза;

Расспрос.Больные предъявляют жалобы па одышку, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке. В анамнезе возможны указания на перенесенное воспаление верхних дыха­тельных путей, переохлаждение, воздействие токсических, физиче­ских, химических, лучевых факторов, а также проявление аллергизации различной природы.

Осмотр.Наблюдается одышка, цианоз, отставание одной сто­роны грудной клетки при дыхании.

Пальпация.Голосовое дрожание над пораженной областью усилено. Болезненность грудной клетки отсутствует.

Перкуссия.Над очагом поражения легочной ткани отмечается укорочение, притупление перкуторного звука.

Аускультация.Прослушивается бронхиальное дыхание, возмо­жен .феномен крепитации. Бронхофония усилена.

Лабораторная диагностика.В периферической крови отмеча­ется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. При отсутствии воспаления в области очага уплотнения (пневмосклероз, инфаркт) лабораторные показатели не изменяются.

Исследование мокроты при пневмонии, инфаркте, опухоли, ту­беркулезе легких может оказаться весьма информативным. В мок­роте; как правило, обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, бе­лок, альвеолярные клетки, макрофаги, атипичные клетки, бакте­рии.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическая картина пневмонии характеризуется массивным затемнением се­гмента, доли. При пневмосклерозе наблюдается тяжистость и де­формация легочного рисунка. Опухоль легкого дает достаточно интенсивное затемнение, нередко имеющее ров­ные контуры. Бронхоскопия при данном синдроме неинформатив­на. Если имеется дольковое поражение легких, то функция внеш­него дыхания не изменяется.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Первичная дифференциальная диагностика рассматриваемого синдро­ма начинается у постели больного. При этом анамнестические критерии дифференциации могут определяться следующей семио­тикой: 1) кашель с «ржавым» оттенком мокроты при крупозной пневмонии, кровохарканье при опухоли и инфаркте легкого, про­дуктивный кашель с мокротой светло-желтого цвета при пневмонитах, а также выделение скудной светлой мокроты у больных с пневмосклерозом; 2) одышка постепенно нарастает у пациентов с воспалением целой доли легкого и исчезает при разрешении пнев­монии; резко возникающая одышка в сочетании с интенсивными

болями в области грудной клетки при инфаркте легкою и отсут­ствие одышки при периферической опухоли легкого небольших размеров или ограниченном пневмосклерозе.

Синдром эмфиземы

Определение..Эмфизема легких — это анатомическая альте­рация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминаль­ных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Причины. Выделяют две основные группы этиологических фак­торов:

1) первично нарушающие прочность и эластичность струк­турных элементов ацинуса (дефицит альфа-1-антитрипсипа, избы­точное действие эластазы, врожденный дефект структурных глпко-протеидов с изменением свойств сурфактанта, нарушение легоч­ной микроциркуляции, изменение уровня половых гормонов);

2) создающие повышенную нагрузку и усиливающие растяжение респираторных отделов (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких, тя­желый физический труд, связанный с задержкой дыхания, у му­зыкантов в период механического перерастяжения легких).

Расспрос.К «классическому» признаку диффузной эмфиземы легких относят тяжелую одышку, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка носит экспираторный характер. Примечательно, что больные эмфиземой легких осуществляют выдох («выдавлива­ют воздух») при сомкнутых губах, надувая при этом щеки («пых­тят»). Вторым по значимости симптомом эмфиземы является продуктивный кашель и снижение толерантности к физической нагрузке. Следует отметить, что больные с данной патологией за­кашливаются. У них возникают серии до 15—20 (вместо обычных 2—3) кашлевых толчков, что связано со снижением скорости вы­доха и, как следствие, снижается эффективность кашлевого толч­ка.

Читайте также:  Перебои в сердце при остеохондрозе

Осмотр.Обращает на себя внимание увеличение (бочкообразность) объема грудной клетки, расширение и выбухание межре­берных промежутков, приближение хода ребер к горизонтально­му, сглаженность и выбухание над- и подключичных ямок, огра­ничение дыхательной экскурсии грудной клетки. В акте дыхания

активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Благо­даря их сокращению во время вдоха ригидная грудная клетка поднимается вверх всем «каркасом». Часто отмечаются ногти в виде «часовых стекол» и пальцы типа «барабанных палочек». Во время выдоха у больных эмфиземой легких набухают шейные ве­ны, вследствие повышения внутригрудного давления. Цианоз, как правило, выражен мало («розовые и пыхтящие» больные) и за­трагивает слизистые оболочки щек, носа и мочек ушей. Нередко наблюдается одутловатость лица с серо-землистым оттенком кожи.

Пальпация Над областью легких голосовое дрожание резко ослаблено.

Перкуссия.«Классический» признак — коробочный перкутор­ный тон. К весьма характерным относят следующие явления: опу­щение нижних границ легких и ограничение их подвижности, низ­кое стояние и уменьшение экскурсии диафрагмы, увеличение высо­ты стояния верхушек, уменьшение границ сердечной тупости.

Аускультация.Выслушивается ослабленное везикулярное ды­хание и приглушенность тонов сердца. Бронхофония ослаблена.

Лабораторная диагностика. Малоинформативна, лабораторные показатели характерны для конкретной нозологической формы.

Инструментальные методы исследования. К основным рентге­нологическим признакам эмфиземы легких относят бочкообразную форму грудной клетки с увеличением всех размеров, низкое рас­положение и уплощение диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение реберно-диафрагмальных синусов, повышение проз­рачности легочных полей, ослабление сосудистого легочного ри­сунка. Корни легких расширены, иногда принимают форму запя­тых. Сердце небольших размеров, а вследствие низкого стояния диафрагмы оно принимает вертикальное положение («капельное или висячее сердце»). Бронхографическая картина оценивается как «зимнее дерево без листьев». Функция внешнего дыхания изменя­ется по обструктивному и рестриктивному типам.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение.Раз­личают две основные формы эмфиземы легких: первичную и вто­ричную. Начало заболевания при первичной эмфиземе проявляется в возрасте 30—40 лет с прогрессирующей одышки, при вто­ричной — в возрасте после 50 лет с продуктивного кашля и приз­наков «легкого сердца». Клинико-параклинические признаки вто­ричной эмфиземы соответствуют хроническому обструктивному бронхиту.

Синдром полости в легком

Определение.Неспецифический симптомокомплекс, сопровож­дающийся формированием полостного образования (полостей) в легком.

Причины.По степени распространенности и клинической зна­чимости этиологические факторы представлены в следующем ви­де: абсцесс легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста, бронхоэктазии, полостная форма бронхогенного рака, распадаю­щаяся опухоль легкого.

Расспрос.Клиническая симптоматика синдрома полости раз­нообразна. Например, при абсцессе легкого больные в первую ста­дию (формирование абсцесса) предъявляют жалобы на лихорад­ку, ознобы, боли в грудной клетке, сухой или малопродуктивный кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера. Во второй стадии, когда происходит сообщение гнойника с бронхи­альным деревом, начинается отделение гнойной мокроты («полным ртом»). Больные с туберкулезной каверной, опухолью легкого, бронхоэктазами отмечают непродуктивный кашель, кровохарканье, снижение массы тела, субфебрилитет, астенизацию, боли в груд­ной клетке.

Осмотр. Наблюдается «лихорадочный, усталый» вид пациента, бледность кожных покровов, отставание в акте дыхания «больной» половины грудной клетки.

Пальпация. Голосовое дрожание в области проекции полости усилено.

Перкуссия.При поверхностно расположенных полостях отме­чается тимпанит. Если же полость невелика и расположена на большой глубине, то перкуссия дает притупление перкуторного звука.

Аускультация.При выслушивании над областью полости в лег­ком регистрируется бронхиальное дыхание. Если большая полость сообщается с бронхом, то дыхание становится амфорическим. На участке тимпанического звука появляются средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы.

Лабораторная диагностика. При абсцессе легкого в крови определяется

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Мокрота при стоянии делится на три слоя, в ней микроскопически обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, эластические волокна, бактерии.

Инструментальные методы, исследования. Рентгенологически после опорожнения абсцесса наблюдается кольцо с горизонталь­ным уровнем жидкости.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Уста­новление синдрома полости в легком всегда формирует у клини­циста дифференциальный круг заболеваний, так как верификация природы полостного образования имеет решающее значение для проведения адекватной терапии. При дифференциальной диагно­стике абсцесса легкого с туберкулезной каверной следует учиты­вать данные анамнеза. Наличие таких симптомов как потливость, субфебрилитет, похудание, покашливание, кровохарканье, одыш­ка, склоняет чашу весов в пользу начального периода туберкуле­за легких. В то же время упоминание о том, что вначале у паци­ента во время кашля наблюдалось обильное выделение зловон­ной гнойной мокроты свидетельствует об абсцессе легкого. Нако­нец, решающее значение имеет обнаружение или отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Определение. Состояние, характеризующееся патологическим скоплением жидкости в плевральной полости.

Причины.Увеличение жидкости в полости плевры может быть воспалительного и невоспалительного характера. К первым отно­сятся инфекционные плевриты (пневмококковая, туберкулезная, вирусная, грибковая инфекция). Ко вторым — асептические плев­риты при системных заболеваниях, сердечной недостаточности, ра­ке легкого. В 90% случаев появление транссудата или экссудата в полости плевры носит вторичный характер по отношению к ос­новному патологическому процессу.

Расспрос.Характерна прогрессирующая одышка, лихорадка, признаки интоксикации (головокружение, обмороки), мучительный кашель.

Осмотр. Отмечается цианоз и вынужденное положение паци­ента. При осмотре наблюдается увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, её асимметрия. При этом межреберные промежутки сглажены или выбухают. Пораженная сторо­на грудной клетки отстает в акте дыхания, а в случае обширного экссудата не участвует в дыхании.

Пальпация.Голосовое дрожание в области скопления жидко­сти ослаблено или не проводится.

Перкуссия.В проекции плеврита регистрируется обширное при­тупление перкуторного тона, имеющее определенную конфигура­цию. Сердечная тупость на здоровой стороне при больших выпотах смещается латерально.

Аускультация.При выслушивании дыхание не проводится или значительно ослаблено. Выше границы тупости определяется брон­хиальное дыхание, что обусловлено сжатием легкого и вытесне­нием из него воздуха, а также нередко обнаруживают влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры.

Лабораторная диагностика.Для экссудативных плевритов ин­фекционной природы характерны нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинопения, увеличение СОЭ. В экссудате отмечают плотность выше 1016—1018, много клеточных элементов, положи­тельную реакцию Ривальта. Если выпот обусловлен злокачествен­ной опухолью, то типичным является большая примесь эритроци­тов и наличие атипических клеток.

Инструментальные методы, исследования. Рентгенологически выявляется гомогенное затемнение, захватывающее иногда все легкое до верхушки. Важное значение для диагностики имеют пункционная биопсия, торакоскопия и плевробиопсия.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение.Диф­ференциальная диагностика данного синдрома не сложна, когда приходится различать синдром уплотнения легочной ткани от со­стояния скопления жидкости в полости плевры.

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 347 ;

Корни легких расширены, иногда принимают форму запя тых.

Введение

Наличие жидкости приглушает, притупляет перкуторный звук.

Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Пульмонология.

Синдром очагового уплотнения легочной ткани.

Определение.Симптомокомплекс, в основе которого лежит патологический процесс различного характера в легочной ткани.

Причины.Основные патологические процессы можно предста­вить в следующем виде:

4) инфаркт легкого;

5) пневмониты при системных заболе­ваниях;

7) инфильтративно-пневмонические формы туберкулеза;

Расспрос.Больные предъявляют жалобы па одышку, кашель с мокротой, кровохарканье, боли в грудной клетке. В анамнезе возможны указания на перенесенное воспаление верхних дыха­тельных путей, переохлаждение, воздействие токсических, физиче­ских, химических, лучевых факторов, а также проявление аллергизации различной природы.

Осмотр.Наблюдается одышка, цианоз, отставание одной сто­роны грудной клетки при дыхании.

Пальпация.Голосовое дрожание над пораженной областью усилено. Болезненность грудной клетки отсутствует.

Перкуссия.Над очагом поражения легочной ткани отмечается укорочение, притупление перкуторного звука.

Аускультация.Прослушивается бронхиальное дыхание, возмо­жен .феномен крепитации. Бронхофония усилена.

Лабораторная диагностика.В периферической крови отмеча­ется умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, увеличение СОЭ. При отсутствии воспаления в области очага уплотнения (пневмосклероз, инфаркт) лабораторные показатели не изменяются.

Исследование мокроты при пневмонии, инфаркте, опухоли, ту­беркулезе легких может оказаться весьма информативным. В мок­роте; как правило, обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, бе­лок, альвеолярные клетки, макрофаги, атипичные клетки, бакте­рии.

Инструментальные методы исследования. Рентгенологическая картина пневмонии характеризуется массивным затемнением се­гмента, доли. При пневмосклерозе наблюдается тяжистость и де­формация легочного рисунка. Опухоль легкого дает достаточно интенсивное затемнение, нередко имеющее ров­ные контуры. Бронхоскопия при данном синдроме неинформатив­на. Если имеется дольковое поражение легких, то функция внеш­него дыхания не изменяется.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Первичная дифференциальная диагностика рассматриваемого синдро­ма начинается у постели больного. При этом анамнестические критерии дифференциации могут определяться следующей семио­тикой: 1) кашель с «ржавым» оттенком мокроты при крупозной пневмонии, кровохарканье при опухоли и инфаркте легкого, про­дуктивный кашель с мокротой светло-желтого цвета при пневмонитах, а также выделение скудной светлой мокроты у больных с пневмосклерозом; 2) одышка постепенно нарастает у пациентов с воспалением целой доли легкого и исчезает при разрешении пнев­монии; резко возникающая одышка в сочетании с интенсивными

болями в области грудной клетки при инфаркте легкою и отсут­ствие одышки при периферической опухоли легкого небольших размеров или ограниченном пневмосклерозе.

Синдром эмфиземы

Определение..Эмфизема легких — это анатомическая альте­рация легких, характеризующаяся патологическим расширением воздушных пространств, расположенных дистальнее терминаль­ных бронхиол, и сопровождающаяся деструктивными изменениями альвеолярных стенок.

Причины. Выделяют две основные группы этиологических фак­торов:

1) первично нарушающие прочность и эластичность струк­турных элементов ацинуса (дефицит альфа-1-антитрипсипа, избы­точное действие эластазы, врожденный дефект структурных глпко-протеидов с изменением свойств сурфактанта, нарушение легоч­ной микроциркуляции, изменение уровня половых гормонов);

2) создающие повышенную нагрузку и усиливающие растяжение респираторных отделов (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма, профессиональные заболевания легких, тя­желый физический труд, связанный с задержкой дыхания, у му­зыкантов в период механического перерастяжения легких).

Расспрос.К «классическому» признаку диффузной эмфиземы легких относят тяжелую одышку, которая в начале заболевания может появляться только при физической нагрузке, а затем и в покое. Одышка носит экспираторный характер. Примечательно, что больные эмфиземой легких осуществляют выдох («выдавлива­ют воздух») при сомкнутых губах, надувая при этом щеки («пых­тят»). Вторым по значимости симптомом эмфиземы является продуктивный кашель и снижение толерантности к физической нагрузке. Следует отметить, что больные с данной патологией за­кашливаются. У них возникают серии до 15—20 (вместо обычных 2—3) кашлевых толчков, что связано со снижением скорости вы­доха и, как следствие, снижается эффективность кашлевого толч­ка.

Осмотр.Обращает на себя внимание увеличение (бочкообразность) объема грудной клетки, расширение и выбухание межре­берных промежутков, приближение хода ребер к горизонтально­му, сглаженность и выбухание над- и подключичных ямок, огра­ничение дыхательной экскурсии грудной клетки. В акте дыхания

активно участвуют вспомогательные дыхательные мышцы. Благо­даря их сокращению во время вдоха ригидная грудная клетка поднимается вверх всем «каркасом». Часто отмечаются ногти в виде «часовых стекол» и пальцы типа «барабанных палочек». Во время выдоха у больных эмфиземой легких набухают шейные ве­ны, вследствие повышения внутригрудного давления. Цианоз, как правило, выражен мало («розовые и пыхтящие» больные) и за­трагивает слизистые оболочки щек, носа и мочек ушей. Нередко наблюдается одутловатость лица с серо-землистым оттенком кожи.

Пальпация Над областью легких голосовое дрожание резко ослаблено.

Перкуссия.«Классический» признак — коробочный перкутор­ный тон. К весьма характерным относят следующие явления: опу­щение нижних границ легких и ограничение их подвижности, низ­кое стояние и уменьшение экскурсии диафрагмы, увеличение высо­ты стояния верхушек, уменьшение границ сердечной тупости.

Аускультация.Выслушивается ослабленное везикулярное ды­хание и приглушенность тонов сердца. Бронхофония ослаблена.

Лабораторная диагностика. Малоинформативна, лабораторные показатели характерны для конкретной нозологической формы.

Инструментальные методы исследования. К основным рентге­нологическим признакам эмфиземы легких относят бочкообразную форму грудной клетки с увеличением всех размеров, низкое рас­положение и уплощение диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение реберно-диафрагмальных синусов, повышение проз­рачности легочных полей, ослабление сосудистого легочного ри­сунка. Корни легких расширены, иногда принимают форму запя­тых. Сердце небольших размеров, а вследствие низкого стояния диафрагмы оно принимает вертикальное положение («капельное или висячее сердце»). Бронхографическая картина оценивается как «зимнее дерево без листьев». Функция внешнего дыхания изменя­ется по обструктивному и рестриктивному типам.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение.Раз­личают две основные формы эмфиземы легких: первичную и вто­ричную. Начало заболевания при первичной эмфиземе проявляется в возрасте 30—40 лет с прогрессирующей одышки, при вто­ричной — в возрасте после 50 лет с продуктивного кашля и приз­наков «легкого сердца». Клинико-параклинические признаки вто­ричной эмфиземы соответствуют хроническому обструктивному бронхиту.

Синдром полости в легком

Определение.Неспецифический симптомокомплекс, сопровож­дающийся формированием полостного образования (полостей) в легком.

Причины.По степени распространенности и клинической зна­чимости этиологические факторы представлены в следующем ви­де: абсцесс легкого, туберкулезная каверна, нагноившаяся киста, бронхоэктазии, полостная форма бронхогенного рака, распадаю­щаяся опухоль легкого.

Расспрос.Клиническая симптоматика синдрома полости раз­нообразна. Например, при абсцессе легкого больные в первую ста­дию (формирование абсцесса) предъявляют жалобы на лихорад­ку, ознобы, боли в грудной клетке, сухой или малопродуктивный кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера. Во второй стадии, когда происходит сообщение гнойника с бронхи­альным деревом, начинается отделение гнойной мокроты («полным ртом»). Больные с туберкулезной каверной, опухолью легкого, бронхоэктазами отмечают непродуктивный кашель, кровохарканье, снижение массы тела, субфебрилитет, астенизацию, боли в груд­ной клетке.

Осмотр. Наблюдается «лихорадочный, усталый» вид пациента, бледность кожных покровов, отставание в акте дыхания «больной» половины грудной клетки.

Пальпация. Голосовое дрожание в области проекции полости усилено.

Перкуссия.При поверхностно расположенных полостях отме­чается тимпанит. Если же полость невелика и расположена на большой глубине, то перкуссия дает притупление перкуторного звука.

Аускультация.При выслушивании над областью полости в лег­ком регистрируется бронхиальное дыхание. Если большая полость сообщается с бронхом, то дыхание становится амфорическим. На участке тимпанического звука появляются средне- и крупнопузырчатые звучные хрипы.

Лабораторная диагностика. При абсцессе легкого в крови определяется

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Мокрота при стоянии делится на три слоя, в ней микроскопически обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, эластические волокна, бактерии.

Инструментальные методы, исследования. Рентгенологически после опорожнения абсцесса наблюдается кольцо с горизонталь­ным уровнем жидкости.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение. Уста­новление синдрома полости в легком всегда формирует у клини­циста дифференциальный круг заболеваний, так как верификация природы полостного образования имеет решающее значение для проведения адекватной терапии. При дифференциальной диагно­стике абсцесса легкого с туберкулезной каверной следует учиты­вать данные анамнеза. Наличие таких симптомов как потливость, субфебрилитет, похудание, покашливание, кровохарканье, одыш­ка, склоняет чашу весов в пользу начального периода туберкуле­за легких. В то же время упоминание о том, что вначале у паци­ента во время кашля наблюдалось обильное выделение зловон­ной гнойной мокроты свидетельствует об абсцессе легкого. Нако­нец, решающее значение имеет обнаружение или отсутствие в мокроте микобактерий туберкулеза.

Читайте также:  Как лечить радикулит в домашних условиях

Синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Определение. Состояние, характеризующееся патологическим скоплением жидкости в плевральной полости.

Причины.Увеличение жидкости в полости плевры может быть воспалительного и невоспалительного характера. К первым отно­сятся инфекционные плевриты (пневмококковая, туберкулезная, вирусная, грибковая инфекция). Ко вторым — асептические плев­риты при системных заболеваниях, сердечной недостаточности, ра­ке легкого. В 90% случаев появление транссудата или экссудата в полости плевры носит вторичный характер по отношению к ос­новному патологическому процессу.

Расспрос.Характерна прогрессирующая одышка, лихорадка, признаки интоксикации (головокружение, обмороки), мучительный кашель.

Осмотр. Отмечается цианоз и вынужденное положение паци­ента. При осмотре наблюдается увеличение объема соответствующей половины грудной клетки, её асимметрия. При этом межреберные промежутки сглажены или выбухают. Пораженная сторо­на грудной клетки отстает в акте дыхания, а в случае обширного экссудата не участвует в дыхании.

Пальпация.Голосовое дрожание в области скопления жидко­сти ослаблено или не проводится.

Перкуссия.В проекции плеврита регистрируется обширное при­тупление перкуторного тона, имеющее определенную конфигура­цию. Сердечная тупость на здоровой стороне при больших выпотах смещается латерально.

Аускультация.При выслушивании дыхание не проводится или значительно ослаблено. Выше границы тупости определяется брон­хиальное дыхание, что обусловлено сжатием легкого и вытесне­нием из него воздуха, а также нередко обнаруживают влажные мелкопузырчатые хрипы и шум трения плевры.

Лабораторная диагностика.Для экссудативных плевритов ин­фекционной природы характерны нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинопения, увеличение СОЭ. В экссудате отмечают плотность выше 1016—1018, много клеточных элементов, положи­тельную реакцию Ривальта. Если выпот обусловлен злокачествен­ной опухолью, то типичным является большая примесь эритроци­тов и наличие атипических клеток.

Инструментальные методы, исследования. Рентгенологически выявляется гомогенное затемнение, захватывающее иногда все легкое до верхушки. Важное значение для диагностики имеют пункционная биопсия, торакоскопия и плевробиопсия.

Клиническое дифференциально-диагностическое значение.Диф­ференциальная диагностика данного синдрома не сложна, когда приходится различать синдром уплотнения легочной ткани от со­стояния скопления жидкости в полости плевры.

Дата добавления: 2019-02-22 ; просмотров: 348 ;

При абсцессе легкого в крови определяется.

СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ЖИДКОСТИ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Появление в плевральной полости выпота воспалительного или не воспалительного характера носит название синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

Возможно скопление жидкости в одной или обеих плевральных полостях. Характер ее может быть воспалительным (экссудат) и не воспалительным (транссудат).

Экссудат – выпот воспалительного характера и состоит из плазмы и форменных элементов крови. Транссудат – выпот не воспалительного характера. Состоит из сыворотки крови, которая пропотевает через сосудистую стенку.

Механизм появления экссудата:

– гиперемия листков плевры;

– повышение внутрикапиллярного давления;

– увеличение числа функционирующих капилляров с последующим увеличением проницаемости стенки;

– само накопление жидкости приводит к блоку лимфатического дренажа.

Причинами появления экссудата являются:

1. воспаление плевры (плевриты) при туберкулезе и пневмониях;

2. карциноматоз плевры при злокачественном новообразовании.

Чаще поражение бывает односторонним

1. застой в малом круге кровообращения при сердечной недостаточности;

  1. при заболеваниях почек (нефротическом синдроме), печени (циррозе).

По характеру выпота различают:

При быстром и значительном накоплении жидкости развивается ателектаз легкого и синдром дыхательной недостаточности/

Клиническая картина синдрома скопления жидкости в плевральной полости нередко складывается из двух этапов или периодов.

1-й период– когда имеет место только поражение плевральных листов плевры (париетального и висцерального). Это носит название-сухой плеврит.

2-ой период-это и есть собственно период скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный выпотной плеврит). Имеет место как самостоятельное возникновение синдрома скопления жидкости в плевральной полости, так и через 1-й период, когда вначале имеет место только поражение плевральных листов.

Клиническая картина первого периода.

– отмечаются боль в боку;

– ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;

Жалобы при поражении диафрагмальной плевры (диафрагмальном сухом плеврите).

Характерны такие жалобы как боль в грудной клетке, подреберье, в области нижних ребер, икота, боль в животе, напряжение брюшных мышц, боль при глотании.

Выясните историю развития заболевания:

1. Туберкулез в анамнезе;

2. Контакт с туберкулезным больным;

3. Травмы грудной клетки.

Общий осмотр больного.

Болевые ощущения уменьшаются в положении на пораженном боку.

Осмотр грудной клетки. Поверхностное дыхание. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки

Пальпация грудной клетки:

Топографическая перкуссия легких:

Уменьшение подвижности нижнего края на стороне поражения.

:Аускультация: основные дыхательные шумы.

Может выслушиваться ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны,

Аускультация: побочные дыхательные шумы.

Шум трения плевры. Напоминает скрип новой кожи, хруст снега, шелест бумаги или шелка.

Бронхофония: не изменена
Клиника 2 – го периода или «собственно» синдрома скопления жидкости в плевральной полости.

В начале плевральной экссудации:

– отмечаются боль в боку;

– ограничение дыхательной подвижности пораженной стороны грудной клетки

экссудативный плеврит. Часто возникает сухой мучительный кашель рефлекторной природы;

– по мере накопления выпота боль в боку исчезает, появляются ощущения тяжести, нарастает одышка, усиливающуюся в положении на здоровом боку.

– на инспираторную одышку, усиливающуюся в положении на здоровом боку;

– чувство тяжести в больной половине грудной клетки;

– – у больных с гнойным экссудатом или гнойным плевритом ( эмпиемой плевры) – гектическая лихорадка; проливные поты, интоксикация –так называемый гнойно-резорбтивный синдром;

– при плеврите ракового генеза – могут быть жалобы так называемых «малых» признаков раковой интоксикации: отсутствие аппетита, потеря веса, немотивированная общая слабость и др.;

– в случаях наличия транссудата – больные предъявляют жалобы характерные для поражения сердечно-сосудистой системы или жалобы со стороны почек или печени.

Общий осмотр.
Больные часто занимают вынужденное положение – на больном боку.

Осмотр грудной клетки.
1. Пораженная сторона – может несколько увеличиваться в размерах, отстает при дыхании.

Пальпация.
Отмечается повышенная резистентность межреберных промежутков, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует.
Сравнительная перкуссия

Скопление жидкости в плевральной полости диагностируется (рентгенологически), только лишь при наличии её не менее 400-500 мл.

При накоплении в полости 1000-1500 мл жидкости граница тупого звука будет проходить спереди по уровню 4-го ребра.

При увеличении жидкости на 500 мл имеет место смещение границы тупого звука на одно ребро вверх.

При левостроннем плеврите из-за зоны тупости (скопления жидкости) исчезает тимпанический звук над пространством Траубе (полулунном пространстве).
При перкуссии с экссудативным плевритом обнаруж. три зоны (рис.7) перкуторного звука:

1. Зона выпота с косой линиейЭллиса-Дамуазо– Соколова-тупой звук;

2. Трегольник Гарленда (поджатое экссудатом легкое)- притупленно-тимпанический звук;

  1. Треугольник Грокко-Раухфусса– тупой звук.

Эти зоны представленыследующим образом:

  1. Линия Эллиса-Дамуазо-Соколова).

Над областью скопления жидкости определяется зона тупого перкуторного звука, которая имеет дугообразную (косую) верхнюю границу (линию Эллиса-Дамуазо-Соколова). Верхняя точка косой линии располагается по задней подмышечной линии.

2. Треугольник Гарленда.

Треугольник Гарленда обнаруживается на стороне поражения и располагается выше уровня жидкости между косой линией Эллиса – Дамуазо- Соколова и позвоночником.

Этот треугольник соответствует поджатому экссудатом легкому. Перкуторно над ним отмечается притупленно-тимпанический звук.

3. Треугольник Грокко-Раухфусса.

Он определяется при перкуссии когда на здоровой стороне выявляется тупой перкуторный звук в треугольнике сторонами которого будут:

Б. Продолжение линии Дамуазо;

В. Нижняя граница легких

Дыхание над областью скопления жидкости ослаблено или полностью отсутствует. В случае прижатия ателектазированного легкого к корню непосредственно выше уровня жидкости на ограниченном пространстве может выслушиваться ослабленное бронхиальное дыхание.

Бронхофония – отрицательна или ослаблена.

– Важнейшими признаками являются;

– 1.тупой перкуторный звук над нижними отделами легких

– 2. отсутствие дыхания

3. отрицательная бронхофония в зоне тупости.

Рентгенологически – определяется гомогенное затенение легочного поля с косым расположением верхней границы, смещение средостения в здоровую сторону.

С диагностической и лечебной целью производится плевральная пункция, позволяющая определить характер имеющейся жидкости.

7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.

Скопление воздуха в плевральной полости называется пневмотораксом.

Классификация пневмоторакса

1. он может быть спонтанным;

3. искусственным, произведенным с лечебной целью.

1. закрытый пневмоторакс, не имеющий сообщения с атмосферой;

2. открытый, свободно с ней сообщающийся;

3.клапанный, присасывающий воздух на вдохе и вследствие этого постоянно нарастающий.

1. В момент образования спонтанного пневмоторакса больной испытывает резкую боль в боку;

2. Отмечает кашель и одышку;

3. При клапанном пневмотораксе одышка постепенно нарастает.

Общий осмотр

Вынужденное положение больного– полусидя с наклоном в сторону поражения или лежа на больном боку.. Кожа бледная, нередко покрывается каплями холодного пота (плевропульмональный шок).

Осмотр грудной клетки

Возможно выпячивание пораженной стороны грудной клетки, отставание ее при дыхании, сглаженность межреберных промежутков.

Голосовое дрожание с пораженной стороны отсутствует. При высоком давлении в плевральной полости (клапанный пневмоторакс) межреберные промежутки – резистентные.

Сравнительная перкуссия.

Над пораженной половиной грудной клетки выявляется громкий тимпанический звук, при клапанном пневмотораксе – притупленно-тимпанический.

Топографическая перкуссия.

Нижняя граница легких и ее подвижность не определяются.

Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна. Если полость плевры свободно сообщается с бронхом, может выслушиваться бронхиальное дыхание и положительная бронхофония.

– Отставание при дыхании пораженной половины грудной клетки;

– Отсутствие голосового дрожания;

– Громкий тимпанический звук;

– Резко ослабленное дыхание над пораженной половиной грудной клетки.

– Обнаруживается светлое легочное поле без легочного рисунка, ближе к корню;

– Тень поджатого легкого;

– Средостение при клапанном пневмотораксе смещено в здоровую сторону.

Гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.

Одновременное скопление в плевральной полости воздуха и жидкости (экссудат, гной, кровь) носит название – гидропневмоторакс, пиопневмоторакс, гемопневмоторакс.

Особенности перкуторной картины:

1. Над пораженной половиной грудной клетки обнаруживают сочетание тупого перкуторного звука, который располагается в нижней части (наличие жидкости);

2. Тимпанический перкуторный звук выявляется в верхней части поражения (присутствие воздуха).

На стороне поражения отмечается отсутствие или резкое ослабление везикулярное дыхание.

Последнее изменение этой страницы: 2016-06-23; Нарушение авторского права страницы

Дыхание с пораженной стороны резко ослаблено или отсутствует, бронхофония отрицательна.

Пропедевтика♥. 32. синдром скопления воздуха в плевральной полости (пневмоторакс)

32. СИНДРОМ СКОПЛЕНИЯ ВОЗДУХА В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ (ПНЕВМОТОРАКС)

Встречается при сообщении бронхов с плевральной полостью (субплевральное расположение туберкулёзной каверны, абсцесса), при травме грудной клетки, спонтанном пневмотораксе или при искусственном введении в полость плевры воздуха с лечебной целью больным с кавернозным туберкулёзом.

Жалобы: одышка, боль в грудной клетке.

Общий осмотр: бледность кожных покровов, цианоз.

Осмотр грудной клетки: выпячивание «больной» половины грудной клетки, в которой произошло накопление воздуха, сглаживание межрёберных промежутков, тахипное, отставание «больной» половины при дыхании.Пальпация: болезненность, ригидность поражённой половины грудной клетки. Голосовое дрожание резко ослаблено или не проводится.

Перкуссия: громкий тимпанический звук иногда с металлическим оттенком.

Аускультация:дыхание ослабленное везикулярное или не прослушивается. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

Рентгенологически: светлое лёгочное поле без лёгочного рисунка, а ближе к корню – тень спавшегося лёгкого.

Исследование крови, мокроты: особых изменений не будет.

Пневмоторакс −это патологическое состояние, которое характеризуется скоплением воздуха в плевральной полости.

Виды –открытый: атмосферный воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее;

-клапанный: происходит затруднение эвакуации воздуха во время выдоха и с каждым вдохом возрастает давление в плевральной полости;

-закрытый: когда отверстие закрылось, и поступивший воздух не имеет выхода.

Классификация пневмоторакса в зависимости от причин

      • травматический,
      • операционный,
      • спонтанный,
      • искусственный.

    Причины пневмоторакса

    Причиной спонтанного пневмоторакса может быть деструкция легочной ткани вследствие абсцесса, гангрены легкого, рака легких; прорыва туберкулезной или бронхоэктатической каверны; разрыва булы при эмфиземе.

    Патологически измененная легочная ткань и висцеральная плевра легкого разрываются при сильном кашле, чихании, глубоком вдохе, натуживании при значительной функциональной недостаточности, быстром наклоне туловища.

    Появление воздуха в плевральной полости значительно повышает внутриплевральное давление. В результате наступает спадение легочной ткани, развивается острая легочная гипертензия, увеличивается нагрузка на правый желудочек, что может приводить к острой правожелудочковой недостаточности.

    • Боль в груди.
    • Одышка
    • Кашель.
    • Сердцебиение.

    Жалобы на внезапно возникшую колющую боль в груди, которая может иррадиировать в шею, руку, эпигастральную область; беспокоит одышка смешанного характера, сухой кашель, сердцебиение. Выраженность одышки зависит от объема воздуха в плевральной полости.

    При осмотре обращают на себя внимание учащенное поверхностное дыхание, диффузный цианоз, кожа покрыта холодным потом. На стороне поражения может увеличиться объем грудной клетки. Межреберные промежутки сглажены. При дыхании пораженная половина грудной клетки отстает от здоровой половины.

    При пальпации: голосовое дрожание и бронхофония ослаблены или не определяются.

    При перкуссии на стороне поражения – тимпанический звук. При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает «шум треснувшего горшка» – прерывистый, дребезжащий.

    Аускультация легких : ослабление или отсутствие везикулярного дыхания. При открытом пневмотораксе – разновидность бронхиального дыхания, имеющее металлический оттенок. Над здоровым легким определяется компенсаторное усиление везикулярного дыхания. Бронхофония резко ослаблена или отсутствует.

    Рентгенологически: признак пневмоторакса это большое пристеночное просветление без легочного рисунка. Между спавшимся легким и воздухом имеется четкая граница. Органы средостения смещены в здоровую сторону, а купол диафрагмы на стороне поражения – книзу. На ЭКГ можно выявить отклонение электрической оси вправо, а также увеличение амплитуды зубца Р во II и III (P- pulmonale).

    При открытом пневмотораксе перкуторный звук напоминает шум треснувшего горшка – прерывистый, дребезжащий.

    Причины неинфекционной формы

    Причины экссудативного плеврита асептического характера кроются в следующих патологиях:

    • острый панкреатит;
    • системные заболевания (РА, СКВ и др);
    • периодическая болезнь;
    • почечная хроническая недостаточность;
    • васкулиты системные;
    • диатез геморрагический;
    • инфаркт легкого вследствие ТЭЛА;
    • злокачественные новообразования (например, мезотелиома либо метастазирование в плевру таких опухолей, как рак яичника – синдром Мейгса, лимфосаркома, гемобластозы, лимфогранулематоз и другие);

    • ИМ (синдром Дресслера – плеврит после инфаркта миокарда);
    • разнообразные травмы в районе грудной клетки (операции, переломы ребер и так далее)

    При этом чаще всего к плевритам приводят новообразования и системные болезни.

    проникновение возбудителя извне при открытых проникающих ранах и операциях;.

    Добавить комментарий