Расслоение аорты: симптомы и первая помощь

Диагностика

Правильная диагностика позволят точно определить тип и локализацию расслаивающей аневризмы аорты, что имеет определяющее значение для выбора дальнейшей тактики.

Острая форма благодаря выраженной клинике определяется довольно легко, тогда как хроническая часто маскируется под другие заболевания. Это требует проведения тщательной дифференциальной диагностики.

При физикальном обследовании выявляют следующие признаки:

  • цианоз или бледность кожи;
  • разница пульса на периферических артериях;
  • повышенное артериальное давление, значительная разница на руках и ногах, в некоторых случаях – не определяется;
  • перкуторно – расширение границ сердечной тупости.

Для подтверждения необходимо использовать следующие диагностические методы:

  • электрокардиография (ЭКГ);
  • рентген органов грудной клетки;
  • эхокардиография – данная методика является золотым стандартом;
  • УЗИ органов брюшной полости;
  • КТ или МРТ;
  • контрастная ангиография.

повышенное артериальное давление, значительная разница на руках и ногах, в некоторых случаях не определяется;.

Расслоение аорты — причины и механизм развития, виды патологии и ее лечение

Аорта — самый крупный сосуд человеческого тела, который транспортирует кровь непосредственно от сердца. Так как весь объем крови проходит через него за 1-2 минуты, повреждения и патологии этого участка кровеносной системы могут привести практически к мгновенной смерти. Одно из заболеваний, которое в 70% случаев приводит к внезапному летальному исходу, является расслоение аорты. Основная его сложность состоит в полном отсутствии симптоматики на ранних стадиях и отсутствии возможности быстро купировать угрожающие жизни осложнения.

Механизм развития расслоения аорты состоит в разрушении внутренней оболочки сосуда интимы.

Профилактика

Исходя из причин можно понять, кто входит в группу риска по расслоению аорты:

  • курильщики;
  • гипертоники;
  • люди, страдающие дислипидемиями.

Меры профилактики, соответственно, заключаются в

  • отказе от курения;
  • тщательном контроле артериального давления с помощью всех возможных средств;
  • нормализации липидного профиля.

тщательном контроле артериального давления с помощью всех возможных средств;.

Что вызывает расслоение аорты?

Расслоение аорты всегда происходит на фоне существующей ранее дегенерации средней оболочки аорты. Причины включают заболевания соединительной ткани и ранения. Атеросклеротические факторы риска, особенно артериальная гипертензия, вносят вклад более чем у двух третей больных. После разрыва внутренней оболочки, который становится первичным событием у некоторых больных и вторичным по отношению к кровоизлиянию в среднюю оболочку у других, кровь проникает в средний слой, создавая ложный канал, который расширяет дистальный или (реже) проксимальный участок артерии.

Расслоения могут еще раз сообщаться с просветом сосуда через разрыв интимы на отдаленном от центра участке, поддерживая системный кровоток. Однако в таких случаях обычно развиваются тяжелые последствия: нарушение кровоснабжения зависимых артерий (включая венечные), расширение аортального клапана и регургитация, сердечная недостаточность и фатальный разрыв аорты через адвентициальную оболочку в перикард или левую плевральную полость. Острое расслоение и расслоения с давностью менее 2 нед с наибольшей вероятностью вызовут эти осложнения; риск уменьшается через 2 нед и более, если имеются убедительные данные в пользу тромбоза ложного просвета и потери сообщения между истинным и ложным сосудами.

Варианты расслоения аорты включают разделение внутренней и средней оболочек внутренней гематомой без явного надрыва интимы, надрыв внутренней оболочки и выбухание без гематомы или ложного просвета, расслоения или гематомы, вызванные изъязвлением атеросклеротической бляшки. Полагают, что эти варианты – предшественники классического расслоения аорты.

Расслоение аорты всегда происходит на фоне существующей ранее дегенерации средней оболочки аорты.

Консервативное лечение

При стабильном течении расслоения аорты, когда нет угрозы разрыва стенки сосуда, и показатели гемодинамики не нарушены, показано медикаментозное лечение, направленное, в первую очередь, на нормализацию артериального давления. Гипертония – главнейшая из причин, способствующая появлению и прогрессированию расслоения сосудистой стенки, поэтому всем без исключения пациентам при доказанном расслоении аорты назначается гипотензивная терапия:

  • Бета-адреноблокаторы (метопролол, лабеталол);
  • Нитропруссид натрия (сосудорасширяющее средство) одновременно с бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов;
  • Ингибиторы АПФ (эналаприл, каптоприл и т. д.);
  • Блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем).

При хроническом стабильном течении расслоения врач подбирает индивидуально оптимальную схему и комбинацию лекарств, а в случаях прогрессирования и острого расслоения обычно используют нитропруссид натрия и бета-адреноблокаторы. Нитропруссид натрия считается оптимальным средством первой помощи для быстрого снижения давления у пациентов с расслоением аорты, вводится внутривенно капельно и позволяет поддерживать уровень давления не выше 100-120 мм рт. ст.

При прогрессировании патологии, развитии осложнений, угрожающих жизни, больному необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. Для обезболивания используют ненаркотические и наркотические анальгетики (морфин). Если давление резко подает, показаны допамин, мезатон, а при его высоких цифрах – нитропруссид натрия. Как правило, эти препараты вводятся еще на догоспитальном этапе врачами скорой помощи.

Читайте также:  Разрыв связок коленного сустава: симптомы и лечение

При осложненных формах расслоения, остром развитии патологии, риске разрыва аневризмы показана срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии, где после стабилизации гемодинамики будет проводиться операция.

Характерна вторичная почечная артериальная гипертензия.

Признаки и симптомы

Практически все пациенты с расслоением аорты жалуются на боль — обычно внезапную, нестерпимую, которую они часто описывают как рвущую или режущую. Некоторые могут упасть в обморок от боли. Чаще всего боль локализуется в области груди, но также может ощущаться в спине между лопатками. Боль часто мигрирует от места первичного надрыва по ходу расслоения стенки аорты. Таким образом, при блокаде брыжеечных артерий, кровоснабжающих кишечник, могут возникнуть боли в животе или в пояснице.

При дальнейшем прогрессировании расслоения вдоль аорты оно может достигнуть участков отхождения одной или нескольких артерий от аорты, блокируя поток крови через эти артерии. Последствия зависят от того, какие артерии блокируются.

С учетом характерных симптомов расслоения аорты диагноз обычно не вызывает у врача затруднений, хотя при данном заболевании могут развиваться различные признаки, иногда похожие на таковые при других заболеваниях.

Оказание скорой медицинской помощи

Бригадой скорой помощи проводятся:

  • Оксигенотерапия;
  • Обезболивание (фентанил, диазепам);
  • Контроль давления и дыхания (эсмолол, нифедипин, нитраты);
  • Инфузия растворов;
  • По показаниям – реанимация.

Подозрение на расслоение является прямым показанием к транспортировке в стационар. Предварительный диагноз выставляется при:

  • Неэффективности лекарственных средств;
  • Прогрессирующем течении;
  • Коллапсе;
  • Клинической смерти.

Все пациенты должны быть экстренно осмотрены сосудистым хирургом. Выполняются:

  • Определение группы крови;
  • Клинический и биохимический анализы крови, мочи;
  • Коагулограмма;
  • ЭКГ;
  • Рентгенография;
  • Аортография;
  • УЗИ.

Что нельзя делать:

  • Транспортировать больного в терапевтический стационар;
  • Использовать слабые анальгетики;
  • Применять сосудорасширяющие средства;
  • Назначать антикоагулянты при нормальных результатах ЭКГ;
  • Бесконтрольно вводить кровезаменители.

Вскрытие брюшной грудной полости.

Диагностика

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии.

Симптомы

В большинстве случаев расслоение случается неожиданно. Больной жалуется на внезапную, резкую «раздирающую», «рвущую» боль в груди, в отличие от болей при стенокардии, которые нарастают медленно. От боли пациенты становятся беспокойными, меняют положение тела, пытаясь найти удобную позу и замереть, чтобы уменьшить боль. Однако если приступ стенокардии стихает при ограничении физической активности, то при расслоении аорты это не помогает.

Вероятность расслоения выше, если эти симптомы появляются у человека с уже диагностированной аневризмой аорты (ее грудного отдела) и артериальной гипертензией. Повышенное давление регистрируют у большинства людей с проксимальным расслоением и практически у всех — с дистальным. Другие симптомы зависят от таких факторов:

  • места первоначального надрыва интимы (у истока артерии, над клапаном, в восходящем отделе или на дуге аорты, в нисходящем отделе грудной или в брюшной аорте);
  • участка, на котором произошло расслоение аорты, и степени повреждения ответвляющихся сосудов (коронарных, сонных, подключичных, межреберных, почечных либо подвздошных и так далее);
  • места кровоизлияния, если оно произошло (перикард; средостение; плевральные или брюшная полость; забрюшинная клетчатка).
Читайте также:  От простуды парацетамол - особенности лечения

Проксимальная форма дает о себе знать колющими либо сжимающими острыми болями в груди или в загрудинном пространстве, отдающими в спину. Так как от этой части аорты зависит кровоснабжение верхней части тела, то при резком изменении кровотока возникают ишемические нарушения в верхних конечностях, в головном и спинном мозге. Боль по мере развития патологического процесса переходит на шею, нижнюю челюсть, больному трудно глотать; позже болевые ощущения распространяются на область между лопаток, охватывают всю спину вплоть до поясницы, а иногда даже пах. Такие боли называют мигрирующими.

При дистальной форме расслоения первоначальная боль «взрывается» между лопаток и отдает кпереди и в шею. В данном случае от патологического процесса страдает нижняя часть тела, больной жалуется на сильные боли в конечностях, в брюшной полости из-за ишемии почек. В некоторых случаях наблюдаются онемение и паралич обеих ног, но чаще от нарушения кровотока страдает одна нога, обычно левая.

Изредка расслоение происходит безболезненно. Так случается у больных со сформированной аневризмой восходящей аорты, если расслоение охватывает только ее проксимальный отдел.

КТ-ангиография метод выбора при подготовке пациента к хирургическому вмешательству.

Как быстро распознать расслоение восходящей аорты? Плюс малоизвестный симптом

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Плюс малоизвестный симптом.

Классификация

На сегодня медиками во время диагностирования недуга чаще всего применяется классификация Де Бейки. По его теории, заболевание разделяется на два основных типа:

  • восходящей части — расслоение распространяется на грудную и брюшную области;
  • разрыв и разделение стенок в нижней области – очаг поражения ниже диафрагмы или заходит за пределы диафрагмы.

Также клиницистами выделена ещё одна альтернативная версия недуга, опираясь на которую определено две формы расслоение. Эта классификация была разработана в Стэнфордском университете, и она предлагает такие виды болезни:

  • тип А – локализуется очаг в восходящей зоне аорты;
  • тип В – в нисходящем отделе.

Развиваться недуг может в трёх формах – острой, подострой и хронической. Первый тип может спровоцировать летальный исход на протяжении нескольких часов или дней, вторая – развивается до критического состояния за 3–4 недели, а на формирование патологии в хронической стадии нужно не меньше нескольких месяцев.

Также клиницистами выделена ещё одна альтернативная версия недуга, опираясь на которую определено две формы расслоение.

Острая форма

ПроявлениеЕго особенности
БольВысокая интенсивность

За грудиной – при 1 и 2 типе расслоения

Между лопатками – в случае 3 типа

Сохраняется на протяжении всего болевого синдрома, в связи с поражением рецепторов давления в стенке аорты и активации рениновой системы почек

Плохо поддается лекарственной коррекции

Холодная, липкая кожа

Нарушения речи, зрения, слуха

Потеря всех видов чувствительности

Нарушение отхождения стула и газов

Снижение или отсутствие отделения мочи

На первой стадии мраморность кожи и чувство покалывания

В области спины, между лопатками при поражении дуги или грудной части нисходящего отдела.

Как лечить аневризму?

Расслоение аорты при всех видах начинается с приема медикаментозных препаратов. Главная цель лечения – убрать болевой синдром и вывести человека из шока. Для этого используют различные внутривенные анальгетики. По той причине, что боль невозможно терпеть, основа всех лекарств – наркотики. Если боль не удается снять, то это говорит о продолжении расслоения.

Поэтому вторая задача докторов – не допустить ее распространение дальше, вплоть до разрыва. Далее, необходимо стабилизировать самочувствие больного и провести лечение. По мере проведения всех манипуляция происходит регулярное наблюдение за ритмом сердца, давлением в артериях и венах и другое. По итогам выдается результат о необходимости оперативного вмешательства.

К таким показаниям относят:

  • восходящая аорта расслоена;
  • произошел разрыв;
  • диагностируется недостаточность сердца в острой форме;
  • нарушено кровоснабжение в ветках аорты;
  • расслоение прогрессирует.

Если расслоение орты не осложнено, то назначается лечение медикаментами. В тех случаях, когда ожидаемый эффект не наступает, а расслоение перетекает в острую форму, необходимо стабилизировать больного, после чего провести операцию.

На основе показаний, могут установить протез или сделать пластику аортального клапана.

Это относится и к дугам аорты. Необходимо понимать, что любое хирургическое вмешательство в данном случае проходит в сложных условиях. Операция занимает много времени, а пациент может потерять большой объем крови. Поэтому, если в вашем окружении, есть человек с таким диагнозом, рекомендуется знать совместимость группы крови, чтобы в кратчайшие сроки оказать помощь.

Оказывая первую помощь, положите пациента на спину.

Диагностика расслоения аорты

Чтобы правильно распознать диагноз и провести дифференцировку с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, необходим тщательный сбор анамнеза в сочетании с лабораторными данными. В обязательном порядке назначается рентгенография органов грудной клетки для определения структур внутри тела. Форму, движение и размеры сердца исследуют с помощью эхокардиограммы. В настоящее время широко применяется компьютерная томография и МРТ. Снимки кровеносных сосудов делают с помощью аортографии. Все эти методы позволяют с максимальной точностью установить правильный диагноз.

В дальнейшем больным рекомендуется проходить медицинское обследование каждые полгода-год для исключения обострения заболевания.

Методология лечения

Лечение патологии проводится исключительно в стационарном режиме, в отделении интенсивной терапии. Больному с расслаиванием аорты важно сразу же после появления первой симптоматики вызвать бригаду неотложной медицинской помощи. Первичная медпомощь заключается в купировании болевого синдрома с помощью введения морфина или анальгезирующих средств, в зависимости от состояния пациента. Гипертоникам рекомендуется применять дополнительно лекарственные препараты, нормализующие давление.

Дальнейшие действия бригады скорой помощи заключаются в срочной госпитализации пациента, обеспечении ему максимального покоя, для предотвращения нагрузок на сосуды и поступательного расширения области повреждения аорты.

Дальнейшая методология лечения зависит от формы прогрессирования патологии, может предусматривать как консервативную, так и хирургическую стратегию терапии. Показателями для оперативного вмешательства зачастую выступают следующие факторы:

  1. Расслоение восходящего фрагмента аорты.
  2. Возникновение разрыва, вне зависимости от его месторасположения.
  3. Сердечная недостаточность острого течения.
  4. Возрастание участка отслоения, отсутствие позитивной тенденции на фоне консервативного лечения.

Операция по ликвидации расслаивания аорты предусматривает резекцию поражённого недугом отрезка кровеносного русла с параллельной ликвидацией ложного просвета и установкой трансплантата. Если у больного диагностированы патологические трансформации в строении клапана, может потребоваться и его замена на протез. После хирургического устранения расслоения пациент несколько дней будет находиться под контролем докторов, в этот период медицина предусматривает поддерживающую лекарственную терапию.

Консервативная терапия показана в случаях, если недуг находится в лёгкой стадии, отсутствует опасность разрыва сосуда, ложное отверстие имеет небольшие размеры и успешно пресекается. В таких ситуациях лечение направлено на сокращение боли и превенцию повышения давления, которое может спровоцировать прогрессирование недуга.

При определении диагностического вердикта могут быть назначены вспомогательные обследования, позволяющие исключить начало развития инфаркта, почечной недостаточности, аневризмы не расслаивающегося класса, которые могут проявляться аналогичной изучаемой патологии симптоматикой.

Добавить комментарий