Трепетание предсердий и желудочков на ЭКГ

Трепетание предсердий и желудочков на ЭКГ

  • Виды
  • Субъективные ощущения
  • Дифференциальная диагностика
  • Видео по теме

Каждый удар сердца – серия из двух сокращений, молниеносно сменяющих друг друга. Первое сокращение происходит в верхних отделах – предсердиях, второе – в нижних – желудочках.

Последовательность и ритмичность сокращений контролируется электрическими импульсами. В нормальных условиях они генерируются в естественном ритмоводителе – синусовом узле в правом предсердии.

Импульс, проходя по верхним отделам сердца, вызывает их сокращение, на очень короткое время он останавливается в атриовентрикулярном (AV) узле, который расположен в верхней части мышечной стенки между двумя желудочками. Эта задержка дает время крови для перехода от предсердий к желудочкам.

Затем импульс движется вниз, создавая второе желудочковое сокращение, которое выталкивает кровь в большой круг кровообращения.

Чтобы понять, как выглядит трепетание предсердий на ЭКГ, нужно выяснить, что это происходит, когда аномальный генератор сократительных импульсов развивается в толще мышцы правого предсердия, заставляя его сокращаться слишком быстро, около 250–300 ударов в минуту.

Эти быстрые сокращения замедляются, когда они достигают АV узла, но все еще слишком быстры (обычно около 150 ударов в минуту или каждое второе биение предсердий, проходящее через узел АВ к желудочкам).

Этот тип ритма называется тахикардией. Поскольку трепетание начинается от предсердия, оно называется суправентрикулярной (над желудочками) тахикардией.

Если трепетание предсердий – приходящее явление, то оно называется пароксизмальным и обычно длится несколько часов или дней. Менее часто это состояние является более или менее неизменным и известно как постоянное трепетание предсердий.

Традиционно для сердечных заболеваний у мужчин эта патология встречается в 2 раза чаще, чем у женщин, и увеличивается до 5 раз в группе старшего возраста. Наиболее часто сочетается со структурной патологией в сердечной мышце.

Основные причины изменения ритма:

  • различные формы ишемической болезни сердца,
  • последствия кардиологических операций,
  • хронические заболевания легких,
  • тиреотоксикоз,
  • перикардит,
  • ревматическая болезнь,
  • артериальная гипертензия,
  • дисфункция синусного узла,
  • кардиосклероз.

Трепетание предсердий на ЭКГ может иметь типичный и атипичный вариант.

Типичное трепетание спровоцировано прохождением возбуждающего импульса по правому предсердию вокруг трехстворчатого клапана. Оно может проходить с активацией перегородки разделяющей предсердия (направленность импульса по часовой стрелке) и с противоположной активацией структур предсердной перегородки – против часовой стрелки.

Нетипичное проходит по левому предсердию по периметру митрального клапана и вокруг легочных вен. Этот вид аритмии встречается намного реже, и, как правило, является следствием хирургической операции на сердце или же радиочастотного метода лечения опухоли.

По способности сохранять определенный ритм, трепетания можно разделить на ритмичные и нерегулярные.

Регулярность выражается в наступлении сокращения нижних отделов, к примеру, после каждого четвертого сокращения верхних. Сокращения желудочков ритмичны, благодаря тому, что антриовентрикулярный узел способен блокировать чрезмерные сокращения предсердий, примерно в соотношении 2:1, 3:1. При этом интервал F-R остается одинаковым на всем протяжении кардиограммы.

Отсутствие ритмичности возникает, когда импульс из предсердий проникает в желудочки с перебоем, постоянно меняется соотношение AV- блокады. Сокращения в нижних камерах сердца неритмичны, и на ЭКГ можно увидеть интервал F-R различной продолжительности.

Г. Ф. Ланг предложил обозначить нерегулярные сокращения как «мерцательная аритмия».

Первое сокращение происходит в верхних отделах предсердиях, второе в нижних желудочках.

Радикальное лечение

Согласно действующему руководству по лечению ТП, при неэффективности попыток медикаментозной коррекции используются следующие методы:

МетодУсловия использованияСутьОсобенностиПрименение
Чреспищеводная стимуляция сердцаПри типичном ТПСердцу навязывается новый ритм сокращений извнеВ 65—70 % случаев нормализует сердечный ритм, при неудаче трансформирует ТП в ФП. Результативность возрастает на фоне приёма «Новокаинамида» и «Пропафенона»Неотложная помощь во время приступа или в плановом порядке
Электрическая кардиоверсияРекомендуется применять как можно раньшеПерезапуск СА узла с помощью одиночного внешнего импульсаЭффективнее действия медикаментов. На фоне приёма лекарственных средств результативность возрастаетПрекращение пароксизма ТП
Оперативное лечениеВозможен для всех пациентов с ТПАбляция (прижигание) кавотрикуспидального перешейка. Механическое прерывание патологического пути циркуляции возбуждения в миокардеУ 50—80 % пациентов обеспечивает стойкий эффект без поддерживающей терапииПри персистирующей ТП и его рецидивах

Возникает нарушение регуляции деятельности желудочков, страдает насосная функция сердца.

Пример 9: трепетание предсердий с проведением 1:1 и аберрантными желудочковыми комплексами

  • Атипичное трепетание предсердий с частотой 200 в минуту. Волны F двухфазные, заметны в отведении V1. Проведение на желудочки нерегулярное.
  • Пароксизм тахикардии с широкими комплекасами – это эпизод регулярного проведения 1:1. Об этом говорит совпадение частоты тахикардии и частоты волн трепетания.
  • Комплексы QRS приобретают морфологию БЛНПГ – при высокой частоте сокращения миокард не успевает полностью выйти из рефрактерного периода и проводит импульс с аберрацией.

Пример 10: артефакт записи, симулирующий трепетание предсердий

  • Интересный пример, на первый взгляд напоминающий трепетание предсердий из-за ритмичных волн “F” в отведениях II, III, aVF.
  • Однако если присмотреться к отведениям I и V1 – то становятся хорошо заметны нормальные зубцы Р.
  • Такой артефакт возникает у больных с тремором, например, при болезни Паркинсона. Обязательно просмотрите еще один пример подобного артефакта.

В отведении V1 видны ритмичные положительные остроконечные волны с частотой около 230 в минуту.

Трепетание предсердий и желудочков на ЭКГ

• Нормальные зубцы Р отсутствуют, и вместо них регистрируются равномерные волны трепетания одинаковой конфигурации.

• Волны трепетания часто с определенной периодичностью проводятся в желудочки (АВ-проведение обычно в соотношении 2:1-4:1).

• Трепетание предсердий – тяжелое нарушение ритма сердца, которое наблюдается только при органическом поражении сердца, таком как ИБС и пороки сердца.

Трепетание предсердий относится к редким нарушениям ритма сердца. Источником его бывает ТЛИ, причем, как и в случае мерцания предсердий, нормальные зубцы Р на ЭКГ отсутствуют; вместо них регистрируются так называемые волны трепетания (F). Причиной появления этих волн, которые отличаются от волн мерцания своей регулярностью и одинаковой конфигурацией, бывает патологическое возбуждение предсердий.

Они имеют небольшой размер, но несколько крупнее, чем волны мерцания, и легко различимы на ЭКГ, снятой в отведениях II, III, aVF и V1. Кривая трепетания предсердий имеет характерную пилообразную форму. Частота волн трепетания предсердий составляет 220-300 в минуту.

Одна из особенностей трепетания предсердий состоит в том, что волны трепетания, в отличие от волн мерцания, часто проводятся к желудочку через равные интервалы времени. Так, желудочка может достигать каждая 2-я или 3-я волна трепетания и в зависимости от этого говорят о трепетании предсердий с АВ-проведением 2:1, 3:1 или 4:1. Комплекс QRS вначале бывает неизменен.

Трепетание предсердий с АВ-проведением 2:1.
Острая стадия обширного инфаркта передней локализации. В отведениях II, III, aVF и V1 отчетливо видны предсердные волны трепетания (частота этих волн 325 в минуту).
Изолиния отсутствует. ЭКГ имеет пилообразную форму. Частота сокращений желудочков равна 160 в минуту.
Подъем сегмента ST, положительный зубец Т в отведениях V1-V5 и особенно в отведениях V3-V4 (монофазная деформация).

Трепетание предсердий появляется только при тяжелом поражении сердца, особенно при пороках сердца, ИБС и кардиомиопатиях.

Патогенез трепетания предсердий объясняют теорией макро-re-entry.

Согласно этой теории в правом предсердии (ПП) возникает круговая волна возбуждения между нижней полой веной и коронарным синусом, с одной стороны, и кольцом трехстворчатого клапана – с другой.

Трепетание предсердий порой труднее поддается лечению, чем мерцание предсердий. В качестве лечения предлагают применять сердечные гликозиды, блокаторы кальциевых каналов или блокаторы бета-адренергических рецепторов. При неотложной ситуации, например при проведении 1:1, прибегают к учащающей стимуляции сердца и кардиоверсии, и только при отсутствии эффекта от перечисленных мер показана катетерная аблация.

Особенности ЭКГ при трепетании предсердий:
• Наличие волн трепетания (кривая часто имеет пилообразную форму)
• АВ-проведение обычно 2:1-4:1
• Наблюдается при ИБС, тяжелых пороках сердца
• Лечение: сердечные гликозиды, верапамил, кардиоверсия

Схематическое представление механизма повторного входа возбуждения (re-entry).
Возбуждение распространяется от «а» в направлении к «b» и «d». Из-за блокады проведения и рефрактерного периода в волокне «d» возбуждение распространяется по волокну «» и вызывает систолу.
Если имеется однонаправленная блокада, т.е. блокировано распространение возбуждения в одном направлении, например в антеградном, то возбуждение после окончания рефрактерного периода в обратном направлении достигает волокна «d».
Наступает систола, точнее, желудочковая экстрасистола, но если возникает круговое движение волны возбуждения, то появляется приступ желудочковой тахикардии.

Кривая трепетания предсердий имеет характерную пилообразную форму.

Трепетание предсердий на ЭКГ

6 минут Автор: Любовь Добрецова 1445

  • Причины трепетания предсердий (ТП)
  • Симптомы трепетания предсердий
  • Определение ТП на кардиограмме
  • Дополнительное обследование
  • Видовая классификация ТП
  • Осложнения трепетания предсердий
  • Видео по теме

Трепетание предсердий относится к комплексу заболеваний сердца, характеризующемуся нарушением сократительной деятельности, сбоем ритмичности и частоты ударов (аритмиям). Сердечные сокращения не контролируются нервными клетками головного мозга. Сократительный импульс берет свое начало в правом предсердии, генерируясь в синусовом узле.

В предсердиях (верхних отделах органа) происходит первое сокращение, следуя дальше, импульс задерживается в области атриовентрикулярного узла (AV). В это время кровь переходит к сердечным желудочкам и совершается второе сокращение. В совокупности два сокращения создают один сердечный удар. Импульсы, возникающие вне синусного узла, не достигают AV- узла с первого раза либо сам узел не в состоянии пропустить повышенное количество импульсов. В этом случае, они проходят в предсердии несколько кругов.

Ткани, которые должны в этот момент находиться в состоянии покоя, вовлекаются в сократительный процесс, что провоцирует учащенные предсердечные сокращения (свыше 200 уд./мин.). При этом ритмичность сокращений не нарушается. Диагностируется трепетание предсердий на ЭКГ при аускультации (выслушивании медицинским стетоскопом), дифференцировать синдром от других подобных патологий затруднительно.

Сократительный импульс берет свое начало в правом предсердии, генерируясь в синусовом узле.

Причины вторичной формы ТП

Внесердечные факторы также встречаются, их доля в общей массе причин составляет до 40%. Это вторичные формы трепетания предсердий:

  • Экстрасистолия . Не кардиального происхождения. Возникновение спонтанных сокращений миокарда неопределенной этиологии. С течением времени провоцирует третичные изменения со стороны ритма.
  • Гипертиреоз. Избыточный синтез гормонов щитовидной железы. Интенсифицирует работу всех систем организма. Сердечнососудистой в том числе. Восстановление проводится под контролем эндокринолога. Терапия длится от 3 месяцев до года и более. Также необходимо воздействие на первопричину состояния.
  • Сахарный диабет.
  • Дыхательная недостаточность в фазе субкомпенсации или полностью неконтролируемый процесс. Сопровождается гипоксией. Диагнозы вариативны: астма, ХОБЛ, эмфизема, прочие состояния.
  • Метаболические проблемы. Характеризуются отклонением обмена калия, магния, натрия (в меньшей степени).

Сопровождается гипоксией.

Диагностика трепетания желудочков

Распознать трепетание и мерцание желудочков позволяют клинические и электрокардиографические данные. ЭКГ-картина при трепетании желудочков характеризуется регулярными, ритмическими волнами практически одинаковой амплитуды и формы, напоминающими синусоидную кривую с частотой 200—300 в мин.; отсутствием изоэлектрической линии между волнами; отсутствием зубцов Р и Т.

В случае фибрилляция желудочков регистрируются непрерывно меняющие форму, длительность, высоту и направление волны с частотой 300-400 в мин., отсутствие изоэлектрической линии между ними. Трепетание и мерцание желудочков следует дифференцировать от массивной ТЭЛА, тампонады сердца, пароксизмальной желудочковой тахикардии и наджелудочковых аритмий.

Лечение трепетания желудочков.

Диагностика трепетаний предсердий

В первую очередь пациентам с подозрением на трепетание предсердий назначается электрокардиография.

Типичное трепетание проявляется на ЭКГ ритмичными F-волнами, которые появляются вместо характерного в норме зубца Р. Частота сокращений составляет 240-340 раз в мин. Для определения прохождения импульса “за” или “против” часовой стрелки смотрят нижние и II, III отведения. Признаки движения сигнала “против” часовой стрелки: пилообразные волны F имеют отрицательную фазу во II, III отведениях, а в V1 зубцы F находятся сверху (положительные). При движении импульса “за” часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Атипичное трепетание характеризуется появлением волны F с частотой 340-430 раз в минуту. Иногда на электрокардиограмме не видны предсердные волны, тогда их получается определить с помощью чреспищеводного исследования (Эхо-КГ) на соответствующем отведении VE.

Из других методов диагностики в определении трепетания предсердий эффективны следующие:

УЗИ – позволяет оценить состояние сердца, выявить органические и структурные изменения, уточнить размеры сердечных полостей.

Лабораторная диагностика – проводится при наличии гормональных расстройств, связанных со щитовидной железой или поджелудочной железой, определяется концентрация электролитов (особенно, калия) делается анализ на ревматоидный фактор.
Эхо-КГ – назначается с целью уточнить направление циркуляции импульса, а также посмотреть, нет ли в предсердиях тромботических образований.

При движении импульса за часовой стрелкой на ЭКГ видны признаки с точностью наоборот.

Трепетание предсердий на ЭКГ: причины, клинические проявления

Трепетание предсердий на ЭКГ признаки.

Симптомы и клинические проявления

В клинике принято выделять:

  • Впервые возникшее трепетание предсердий;
  • Пароксизмальную форму;
  • Постоянную;
  • Персистирующую.

При пароксизмальной форме длительность ТП не более недели, аритмия проходит самопроизвольно. Персистирующее течение характеризуется длительностью нарушения больше 7 дней, а самостоятельная нормализация ритма невозможна. О постоянной форме говорится, когда приступ трепетания не удается купировать либо лечение не проводилось.

Клиническое значение имеет не продолжительность ТП, а частота, с которой сокращаются предсердия: чем она выше, тем явнее нарушение гемодинамики и вероятнее осложнения. При частых сокращения предсердия не успевают обеспечить желудочки нужным объемом крови, постепенно расширяясь. При частых эпизодах трепетания предсердий или постоянной форме патологии наступает дисфункция левого желудочка, расстройство кровообращения в обоих кругах и хроническая сердечная недостаточность, возможна дилатационная кардиомиопатия.

Помимо недостаточного сердечного выброса, важное значение имеет и недостаток крови, направляющейся в коронарные артерии. При выраженном ТП недостаток перфузии достигает 60% и более, а это – вероятность острой сердечной недостаточности и инфаркта.

Клинические признаки трепетания предсердий проявляются при пароксизме аритмии. Среди жалоб больных возможны слабость, быстрая утомляемость, особенно, при физических упражнениях, дискомфортные ощущения в грудной клетке, учащенное дыхание.

При дефиците коронарного кровообращения появляются симптомы стенокардии, у пациентов с ишемической болезнью сердца боли усиливаются или носят прогрессирующий характер. Недостаток системного кровотока способствует гипотонии, тогда к симптомам прибавляется головокружение, потемнение в глазах, тошнота. Большая частота сокращений предсердий может спровоцировать синкопальные состояния и тяжелые обмороки.

Приступы трепетания предсердий чаще появляются при жаркой погоде, после физических усилий, сильных эмоциональных переживаний. Прием алкоголя и погрешности в диете, расстройства кишечника тоже могут провоцировать пароксизмы трепетания предсердий.

Когда на одно сокращение желудочков приходится 2-4 сокращений предсердий, пациенты предъявляют относительно мало жалоб, такое соотношение сокращений переносится легче, чем мерцательная аритмия, потому что ритм регулярный.

Опасность трепетания предсердий состоит в его непредсказуемости: в любой момент частота сокращений может стать очень высокой, появится сердцебиение, усилится одышка, разовьются симптомы недостаточности кровоснабжения мозга – головокружение и обмороки.

Если соотношение предсердных и желудочковых сокращений стабильное, то пульс будет ритмичен, но, когда этот коэффициент колеблется, пульс станет нерегулярным. Характерным симптомом будет также пульсация вен шеи, частота которой превышает в два и более раз пульс на периферических сосудах.

Как правило, ТП появляется в виде непродолжительных и не частых пароксизмов, но при сильном учащении сокращений камер сердца возможны осложнения – тромбоэмболии, отек легких, острая сердечная недостаточность, фибрилляция желудочков и смерть.

Впервые возникшее трепетание предсердий;.

Трепетание предсердий и его исследование на ЭКГ

В норме импульс должен брать начало в синусовом узле, однако наличие мощного очага трепетания перебивает этот сигнал.

Механизм возникновения трепетания предсердий

Типичное трепетание предсердий (истмусзависимое) — петля re-entry в правом предсердии вокруг кольца трикуспидального клапана против часовой стрелки

Атипичное трепетание:

  • петля вокруг кольца трикуспидального клапана по часовой стрелке (истмусзависимое)
  • петля захватывает дополнительные участки миокарда (не истмусзависимое)
  • re-entry петля в левом предсердии — вокруг кольца митрального клапана (не истмусзависимое)

Рис.1. Формирование петли re-entry при трепетании предсердий.

Формирование петли re-entry при трепетании предсердий.

Трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Трепетание предсердий (ТП) – это одно из наиболее часто встречающихся нарушений сердечного ритма, на его долю приходится около 10% от всех пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий. Оно является частым осложнением острого инфаркта миокарда и хирургических вмешательств на открытом сердце. К другим причинам возникновения трепетания предсердий относятся хронические заболевания легких, перикардиты, тиреотоксикоз, ревматизм (в особенности у лиц с митральным стенозом), дисфункция синусового узла (синдром тахи-бради), а также другие заболевания, способствующие дилатации предсердий. Трепетание предсердий может наблюдаться у пациентов практически любого возраста. Однако у тех, кто имеет заболевания сердца, оно встречается гораздо чаще.

Фибрилляция предсердий (ФП) — это суправентрикулярная тахиаритмия, характеризующаяся некоординированной электрической активацией предсердий с частотой 350-700 в минуту, которая обуславливает ухудшение сократительной способности предсердий и фактическую потерю фазы предсерного наполнения желудочков.

Фибрилляция предсердий одна из наиболее распространенная и часто встречаемая в клинической практике аритмий.

Клинические проявления

Обычно пациенты с трепетанием предсердий предъявляют жалобы на внезапно возникшие сердцебиение, одышку, общую слабость, непереносимость физических нагрузок или боли в грудной клетке. Однако возможны и более тяжелые клинические проявления — синкопе, головокружение на фоне гипотензии и даже остановка сердца, обусловленные более высокой частотой сокращения желудочков. Патофизиологической основой данной симптоматики является снижение системного выброса, системного артериального давления и уменьшение коронарного кровотока. По некоторым данным снижение коронарного кровотока может достигать 60% при возрастающей потребности миокарда в кислороде. Вследствие серьезных гемодинамических расстройств развивается систолическая дисфункция сердца с последующей дилатацией его полостей, приводящая в конечном итоге к сердечной недостаточности.

Классификация трепетания предсердий

Трепетание предсердий – это быстрая, регулярная предсердная тахиаритмия с частотой возбуждения и сокращения предсердий более 200 в минуту. В настоящее время общепризнано, что в основе данной аритмии лежит механизм повторного входа возбуждения.

Типичное ТП обусловлено правопредсердным кругом макроре-ентри, ограниченного спереди кольцом трехстворчатого клапана, а сзади анатомическими препятствиями (отверстия верхней и нижней полой вены, евстахиев гребень) и функциональным барьером в виде терминальной кристы. При этом волна возбуждения проходит через нижний перешеек (зону замедленного проведения), расположенный между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана. Это так называемое истмусзависимое ТП: оно может быть курировано при РЧ-воздействии в этой зоне.

В зависимости от направления волны деполяризации в предсердиях различают две разновидности типичного ТП:

— ТП с активацией межпредсердной перегородки (МПП) в каудокраниальном направлении, а латеральных отделов правого предсердия (ПП) – в краниокаудальном, т. е. с циркуляцией волны возбуждения вокруг трехстворчатого клапана против хода часовой стрелки (counterclockwise – CCW) при рассмотрении со стороны верхушки сердца. На ЭКГ оно характеризуется отрицательными волнами F в отведениях II, III, aVF, отражающими синхронную активацию МПП снизу вверх, и положительными волнами трепетания в отведении V1. Нисходящее колено F-волн в нижних стандартных и усиленных отведениях имеет большую длину (более пологое) по сравнению с восходящим (более крутым). Важным моментом является заметно меньшая амплитуда комплексов предсердной электрической активности в отведении V1, проецирующихся на восходящую фазу волн ТП в отведении aVF;

— ТП с противоположной активацией структур правого предсердия, т. е. с циркуляцией волны возбуждения по ходу часовой стрелки (clockwise – CW), электорокардиографически характеризующееся положительной направленностью волн трепетания в нижних стандартных и усиленных отведениях и сопоставимых по амплитуде с F-волнами в отведении V1.

Однако характерные ЭКГ признаки у пациентов могут быть не всегда, поэтому только во время эндоЭФИ можно доказать заинтересованность каватрикуспидального перешейка.

Истмусзависимыми тахикардиями помимо типичного ТП являются двухволновое и нижнепетлевое трепетание предсердий. Для двухволнового ТП характерно формирование двух волн деполяризации в ПП, циркулирующих друг за другом вокруг кольца трехстворчатого клапана в одном направлении, в результате чего происходит ускорение ТП. При этом геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ не претерпевает существенных изменений. Данный вид аритмии, вероятно, имеет незначительное клиническое значение, так как сохраняется непродолжительный период времени (до 11 комплексов), переходя в последующем в типичное ТП, реже в фибрилляцию предсердий.

Нижнепетлевое ТП характеризуется прорывом волны возбуждения через терминальную кристу (ТК) на разных ее участках с формированием круга ре-ентри вокруг устья нижней полой вены с циркуляцией импульса против хода часовой стрелки (CWW). При этом электрокардиографическая характеристика ТП будет зависеть от уровня проведения через пограничную борозду. Она будет варьировать от ЭКГ-картины, идентичной типичному ТП/CWW, с незначительным уменьшением амплитуды положительной фазы волны трепетания в нижних отведениях и зубца Р в отведении V1, отражающим столкновение встречных фронтов деполяризации в области свода ПП (при прорыве волны ТП в области каудальной части ТК) до ЭКГ- картины, характерной для типичного ТП/CW, что будет являться отражением активации МПП в краниокаудальном направлении (при прорыве в области краниальной части ТК). Эти разновидности ТП так же, как и типичные формы ТП, поддаются радиочастотной абляции в области нижнего перешейка.

К истмуснезависимым ТП относятся верхнепетлевое, множественноцикловое и левопредсердные трепетание предсердий. При верхнепетлевом ТП волна деполяризации, прорываясь через ТК, формирует круг ре-ентри в области свода ПП по периметру верхней полой вены с циркуляцией импульса по ходу часовой стрелки, при этом нижние отделы ПП не вовлечены в цикл ТП. Геометрия предсердной активации на поверхностной ЭКГ аналогична типичному ТП/CW.

Множественноцикловое ТП характеризуется наличием одновременно нескольких циклов активации предсердий вследствие возможности множественных прорывов волн возбуждения через ТК.

В более редких случаях круги макроре-ентри могут формироваться в левом предсердии и чаще возникают у пациентов, перенесших хирургические операции на левом предсердии. Электрокардиографическая картина при данных вариантах ТП будет весьма вариабельна.

Лечение трепетания предсердий

Неотложная терапия

Неотложная помощь при ТП зависит от клинических проявлений. Пациентам с острым сосудистым коллапсом, ишемией мозга, стенокардией или при нарастании проявлений сердечной недостаточности показана экстренная синхронизированная кардиоверсия. Успешного восстановления синусового ритма можно добиться разрядом менее 50 Дж при использовании однофазных токов, а при бифазных токах – даже еще меньшей энергией. Применение препаратов Iа, Iс и III классов повышает шансы на использование электроимпульсной терапии.

Частая предсердная стимуляция, как трансэзофагеальная, так и внутрипредсердная, является методом выбора при восстановлении синусового ритма. По данным медицинской литературы, ее эффективность в среднем составляет 82% (от 55 до 100%). Сверхчастая стимуляция особенно оправдана при ТП после хирургических операций на сердце, так как этим пациентам в послеоперационном периоде часто оставляют эпикардиальные предсердные электроды. Электрокардиостимуляцию (ЭКС) предсердий следует начинать с частоты, на 10 импульсов превышающей спонтанную электрическую активность предсердий при ТП. Прирост частоты ЭКС для верификации эффективного вхождения в цикл тахикардии рекомендуется осуществлять с инкременцией в 10 экстрастимулов. Резкое изменение морфологии волн ТП по поверхностной ЭКГ в стандартных нижних и усиленных отведениях указывает на переключение (resetting) ТП. Прекращение ЭКС в этот момент может сопровождаться восстановлением синусового ритма. Критическая частота, требуемая для прекращения ТП первого типа, превышает обычно частоту трепетания на 15-25%. Применение хинидина, дизопирамида, новокаинамида, пропафенона, ибутилида повышает шансы на эффективность сверхчастой стимуляции для восстановления синусового ритма. Попытки прекратить ТП методом сверхчастой стимуляции нередко могут привести к индукции фибрилляции предсердий, которая часто предшествует спонтанному восстановлению синусового ритма. Индукция мерцательной аритмии вероятнее при использовании более «скоростного» режима сверхчастой стимуляции (длина цикла при стимуляции превосходит цикл ТП на 50% и более).

Ряд препаратов (ибутилид, флекаинид) эффективно восстанавливают синусовый ритм при ТП, однако значительно повышают риск развития веретенообразной желудочковой тахикардии. Ни препараты, замедляющие АВ-проведение, ни кордарон не оказались эффективными при восстановлении синусового ритма, хотя они могут эффективно контролировать частоту сердечных сокращений.

В большинстве случаев при АВ-проведении 2:1 и выше пациенты не имеют гемодинамических нарушений. В такой ситуации клиницист может остановить свой выбор на препаратах, замедляющих АВ-проводимость. Препаратами выбора следует считать антагонисты кальция (недигидроперидинового ряда) и адреноблокаторы. Адекватный, хотя и труднодостижимый, контроль частоты ритма особенно важен, если восстановление синусового ритма отсрочено (например, при необходимости проведения антикоагулянтной терапии). Более того, если планируется медикаментозная кардиоверсия, то необходим контроль тахисистолии, поскольку антиаритмические препараты, такие как препараты класса Ic, могут уменьшать частоту сокращения предсердий и вызывать парадоксальное увеличение частоты сокращения желудочков вследствие замедления скрытой АВ-проводимости, что ухудшит клинический статус больного.

Если ТП длится более 48 ч, пациентам показано проведение антикоагулянтной терапии перед электрической или медикаментозной кардиоверсией.

Постоянная медикаментозная терапия

Хроническая фармакологическая профилактическая терапия при ТП обычно является имперической, эффективность ее определяется методом проб и ошибок. Традиционно рекомендуется двойная терапия с применением как препарата, эффективно блокирующего проведение в атриовентрикулярном соединении, так и мембранно-активного средства. Исключение составляют препараты III класса (соталол, кордарон), сочетающие в себе черты всех классов антиаритмической терапии.

Катетерная абляция кавотрикуспидального перешейка при истмусзависимом трепетании предсердий

В настоящее время признано, что создание полной двунаправленной блокады в перешейке между нижней полой веной и периметром трикуспидального клапана методом радиочастотной катетерной абляции (РЧА) является высокоэффективной и безопасной процедурой для устранения ТП и постепенно занимает лидирующее место в структуре различных способов лечения этих аритмий. Радиочастотная абляция может быть выполнена или в период ТП, или во время синусового ритма. Ранее считалось, что критерием эффективности операции является купирование ТП. В дальнейшем были разработаны строгие критерии достижения двунаправленного блока проведения в области нижнего перешейка, что значительно повысило отдаленную эффективность РЧА.

В рентгенохирургическом центре ГВКГ им. акад. Н. Н. Бурденко в период с 1999г. по 2004г. выполнено более ста вмешательств по поводу типичного трепетания предсердий. Верификация блока проведения в области нижнего истмуса осуществлялась на основании локальных критериев достижения блокады проведения в зоне интереса и на основании традиционной техники верификации блока проведения (косвенным способом). Эффективность процедуры без поддерживающей ААТ по результатам проспективного наблюдения составила 88%. Комбинированное ведение пациентов включало в себя: имплантацию системы для постоянной ЭКС, повторные вмешательства в области легочных вен, возобновление ААТ. В этих условиях эффективный контроль синусового ритма в течение календарного года был достижим в 96% всех клинических наблюдений. Нами было доказано значительное улучшение насосной функции предсердий, что в конечном итоге может объяснить значительную положительную клиническую динамику. Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

В другом проспективном рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность постоянной пероральной ААТ (61 пациент с ТП) и радиочастотной абляции. При динамическом наблюдении, составившем 21±11 мес, синусовый ритм сохранялся только у 36% пациентов, получавших ААТ, тогда как после РЧА – у 80% пациентов. Кроме того, 63% пациентов, получавших постоянную лекарственную терапию, потребовалась одна или несколько госпитализаций, по сравнению с 22% пациентов после РЧА.

Абсолютным показанием к РЧА ТП являются случаи, когда развивается резистентность к множественной ААТ или ее непереносимость либо когда пациент не желает получать длительную ААТ. Однако развитие резистентности – результат во многих случаях длительного применения ААТ, что нецелесообразно уже по финансовым соображениям и в связи с риском развития проаритмогенного действия ААТ. Поэтому, мы считаем, что РЧА показана уже тогда, когда больной согласен с ее проведением, а первый затяжной пароксизм ТП является абсолютным показанием к РЧА.

Качество жизни было достоверно выше у пациентов после РЧА.

Основные признаки

Почему возникает заболевание, объяснить можно с чисто научной точки зрения. Первое, что следует отметить, выявление органических заболеваний сердечной системы, в частности именно ее главного органа. Если человеку доводилось переносить на себе кардиохирургические операции, уже в течение первой недели его сердце будет испытывать некоторые отклонения в работе, и учащенная аритмичность будет одним из таких аномальных явлений.

Среди других причин возникновения следует назвать:

  1. Обнаружение патологий в митральном клапане;
  2. Ревматические этиологии;
  3. ИБС в различных проявлениях;
  4. Развитие сердечной недостаточности;
  5. Кардиомиопатия;
  6. Хронические заболевания легких.

Если человек абсолютно здоров, то риск возникновения недуга сведен к нулю, и вы можете не беспокоиться о своем здоровье.

Первое, что следует отметить, выявление органических заболеваний сердечной системы, в частности именно ее главного органа.

Располагающие факторы

Проявление описанных симптомов возникает в большинстве случаев при следующих ситуациях:

  • непосильной физической деятельности;
  • в жаркую погоду;
  • в душном помещении;
  • при повышенном эмоциональном возбуждении.

Спровоцировать приступ может расстройство пищеварения или неумеренное употребление спиртных напитков.

в жаркую погоду;.

Читайте также:  Правильное питание при тромбофлебите ног
Добавить комментарий