Желчнокаменная болезнь – Классификация

Классификация желчекаменных болезней

За период изучения проблемы холелитиаза было предложено множество различных классификаций желчнокаменной болезни. Однако они были либо слишком сложны, либо мало соответствовали клиническим требованиям, так как начинались, как правило, со стадии уже сформировавшихся желчных камней. Последние десятилетия прошлого века ознаменовались серьезными успехами в изучении процессов билиарного литогенеза, что позволило разработать современные классификации желчнокаменной болезни, главное достоинство которых — выделение предкаменных стадий заболевания. В связи с этим заслуживают внимания лишь несколько классификаций, учитывающих достижения научных исследований.

В 1974 г. D. Small выделил 5 стадий в течение ЖКБ.

I стадия — генетические, биохимические и метаболические дефекты, приводящие к перенасыщению желчи холестерином.

II стадия — химическая. При биохимическом исследовании определяются признаки литогенной желчи.

III стадия — физическая. Образуются кристаллы холестерина.

IV стадия — рост кристаллов и формирование холестериновых камней.

V стадия наличие клинических симптомов холелитиаза.

Классификация не получила распространения в клинике ввиду сложности определения начальных стадий заболевания.

В 1982 г. Х.Х. Мансуров предложил более удобную для клиники классификацию ЖКБ, выделив в ней 3 стадии:

1. Физико-химическая стадия (секреция литогенной желчи, формирование микролитов).

2. Биохимические изменения, характерные для I стадии, формирование камней.

3. Клинические проявления и осложнения.

Согласно этой классификации, для диагностики начальной стадии ЖКБ требуется дуоденальное зондирование и биохимическое исследование желчи, что также сдерживало ее применение в широкой клинической практике.

В 2000 г. С.А. Дадвани и соавт. предложили следующие клинические формы ЖКБ:

1. Латентная форма (камненосительство).

2. Первично-хронический холецистит.

3. Печеночная (желчная) колика.

4. Хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

5. Хронический резидуальный холецистит.

6. Прочие формы (стенокардическая, синдром Сейнта).

Эта классификация позволяла определить особенности клинического течения ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней, но не нацеливала врача на выявление начальных стадий заболевания.

Успехи в изучении билиарного литогенеза позволили разработать методы консервативного лечения ЖКБ, а внедрение в широкую практику аппаратов ультразвуковой диагностики дали возможность диагностировать болезнь на начальной, предкаменной стадии.

Эти факты послужили основой для разработки новой классификации ЖКБ. Клинический опыт, накопленный в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, позволил разработать и предложить современный вариант классификации ЖКБ, и которой выделены 4 стадии болезни.

Классификация ЖКБ (ЦНИИГ)

I стадия — начальная, или предкаменная:

А. Густая неоднородная желчь.

Б. Формирование билиарного сладжа:

• с наличием микролитов;

• с наличием замазкообразной желчи;

• сочетание замазкообразной желчи с микролитами.

II стадия — формирование желчных камней:

A. По локализации:

• в желчном пузыре:

• в общем желчном протоке;

• в печеночных протоках,

Б. По количеству конкрементов:

Г. По клиническому течению:

• с клиническими симптомами:

— болевая форма с типичной желчной коликой;

— диспептическая форма; под маской других заболеваний.

III стадия — хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.

IV стадия — осложнения.

Классификация обсуждена на III съезде Научного общества гастроэнтерологов России и рекомендована для применения в клинике.

В классификации впервые по макроскопическим изменениям в желчи, определяемым с помощью УЗИ, а не по данным биохимического исследования, выделена начальная (предкаменная) стадия ЖКБ. Нa этой стадии изменения в структуре желчи по данным УЗИ могут быть в виде густой и неоднородной желчи или в виде различных вариантов билиарного сладжа (БС).

Подобное деление предполагает не только различные пути билиарного литогенеза, но и разные терапевтические подходы. Следует отметить, что проблема БC разработана недостаточно, в то же время практическая значимость его велика.

Термин «билиарный сладж» впервые появился в 70-е годы в англоязычной литературе (sludge) и в переводе означает грязь, муть, ил. К сожалению, адекватного эквивалента в русском языке, который мог бы быть использован в отечественной литературе, не найдено, что способствовало заимствованию этого термина в оригинальной транскрипции. Термином БС обозначают любую неоднородность желчи при эхографическом исследовании. Однако специалистам ультразвуковой диагностики хорошо известно, что эхографическая картина измененной желчи весьма разнообразна.

При этом могут быть: взвешенный осадок мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня жидкость—жидкость (более эхогенная часть желчи в области задней стенки желчного пузыря с ее последующим смешением при изменении положения тела больного); образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря (рис. 12.3), требующих дифференциальный диагностики с опухолевидным образованием; тотальное повышение эхогенности желчи, по плотности равнозначное изображению паренхимы печени (замазкообразная желчь).

С практической точки зрения целесоообразно выделять 3 основных варианта БС, как имеющих наиболее четкую эхографическую картину:

1. Микролитиаз (рис. 12.4) — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных. единичных или многочисленных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустической тени, визуализируемых после изменения положения тела пациента.

2. Замазкообразная желчь (рис. 12.5) — эхонеоднородная желчь с наличием различной плотности сгустков, смещаемых, не дающих акустической тени или в редких случаях с эффектом ослабления за сгустком.

3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами (рис. 12.6). При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Пo нашим данным, наиболее часто встречается БC в виде взвеси гиперэхогенных частиц (76,1%), в то время как частота остальных вариантов не превышает 10-12%.

Следует отметить, что отношение к БС неоднозначное. В литературе дискутируется вопрос, является ли БС предстадией формирования желчных камней?

Одним из важных аргументов, позволяющих расценивать БС как начальную стадию формирования желчных камней, является тот факт, что со временем у некоторых больных с БС образуются конкременты. Немаловажен и тот факт, что в 30-60% случаев наблюдается персистенция БС, когда он исчезает и появляется вновь. Последнее обстоятельство позволяет, с одной стороны, утверждать обратимость ЖКБ на ранних стадиях, с другой — вследствие БC создается достаточно большой «резерв» для формирования в последующем желчных камней.

В этом плане характерно исследование P.L. de la Porte и соавт., которые изучили состав билиарного сладжа (холестерин, билирубин, муцин, IgA, аминопептидазы и др.) у больных с холестериновыми и смешанными камнями желчного пузыря и состав билиарного сладжа без камней. Содержание холестерина, пигментов, муцина и других белков были сходны в отцентрифугированном осадке желчи больных с билиарным сладжем и больных с холестериновыми или смешанными камнями. Это дает основание утверждать, что билиарный сладж представляет раннюю стадию желчнокаменной болезни.

Причины образования той или иной формы БС на сегодняшний день неизвестны, как и причины образования единичного камня и многочисленных конкрементов. Однако факторы, способствующие формированию БС, те же, что и при холецистолигиазе: перенасыщение желчи холестерином, снижение сократительной функции желчного пузыря и нарушение динамического равновесия между активностью пронуклеирующих и антинуклеирующих факторов.

В формировании БС можно выделить несколько этапов: перенасыщение желчи холестерином, нуклеация и преципитация кристаллов холестерина, агрегация кристаллов в микролиты и их рост вследствие продолжающейся кристаллизации. Нa всех этих этапах возможно ослабление или исчезновение факторов, способствующих прогрессированию процесса, а следовательно, реален и регресс БС.

Исследование биохимического состава желчи у пациентов с БС показывает, что различные показатели (содержание желчных кислот, холестерина, фосфолипидов, муцина, билирубина, кальция, время нуклеации, индекс насыщения желчи холестерином, рН желчи и др.) изменены так же, как при сформировавшемся холецистолигиазе.

На скорость формирования БС влияет степень нарушения СФЖИ. При хорошей СФЖИ все агломерировавшие частицы выделяются в двенадцатиперстную кишку. Снижение СФЖП является результатом прямого воздействия холестерина на сарколеммную мембрану миоцита. In vitro амплитуда сокращения миоцитов, изолированных из только что извлеченного желчного пузыря у больных ЖКБ, в ответ на действие холецистокинина уменьшена до 10 рал, несмотря на увеличение мышечной массы стенки желчного пузыря в 2 раза. При БС также отмечается снижение СФЖП, хотя и менее выраженное, чем при холецистолитиазе.

Нa начальной стадии ЖКБ пол воздействием средств нормализации обмена холестерина и восстановления СФЖП (препараты желчных кислот, средства, усиливающие холерез и холецистокинез) удается в сравнительно короткие сроки (от 1 до 3 мес.) ликвидировать макроскопически видимые изменения в структуре желчи.

Выделение начальной стадии ЖКБ по данным УЗИ имеет важное значение для клиники, так как с помощью лекарственных препаратов появляется возможность предотвратить переход патологии в стадию формирования желчных камней.

Представленные классификационные признаки II стадии ЖКБ позволяют более четко определять показания к различным видам консервативной терапии или хирургическому лечению. В зависимости от локализации желчных камней, количества, размера, структуры и клинического течения холелитиаза устанавливаются показания к литолитической терапии (пероральной или чрескожной чреспеченочной), литотрипсии (экстракорпоральной или контактной), баллонной дилатации сфинктера Одди, папиллотомии, папиллосфинктеротомии, лапароскопической или открытой холецистэктомии.

Одним из важных критериев успеха консервативного лечения является точное определение структуры желчных камней. Исследованиями доказаны различные пути формирования холестериновых и пигментных камней. Консервативная терапия при наличии пигментных камней не разработана, в связи с чем они исключены из показаний к литолитической терапии. Следует отметить, что доля этих камней среди общего пула сравнительно небольшая и составляет 10-15%. В странах Европы, и России в том числе, в большинстве случаев (80-90%) встречаются холестериновые камни.

Несмотря на то что хронический калькулезный холецистит давно приобрел полное право па существование, местонахождение его в структуре болезней желчного пузыря остается не определенным. Чаще он фигурирует в классификациях холециститов, где выделяется хронический некалькулезный и калькулезный холецистит, или в виде самостоятельной нозологической формы вне связи с ЖКБ.

Существуют- две точки зрения па причины хронического калькулезного холецистита. Одна предполагает сначала хронический воспалительный процесс в желчном пузыре с последующим формированием в нем желчных камней. По другой точке зрения хронический холецистит является осложнением холецистолитиаза. He исключая возможности в отдельных случаях первичного хронического калькулезного холецистита, все же следует признать, что основной механизм развития калькулезного холецистита – присоединение воспаления в стенке желчного пузыря к существующему холецистолитиазу. Это стало обоснованием для выделения III стадии ЖКБ в виде хронического рецидивирующего калькулезного холецистита. Хронический воспалительный процесс в стенке желчного пузыря и «запущенные» процессы холелитиаза, усугубляя друг друга, неминуемо приводят к потере основных функций желчного пузыря и различным осложнениям. В связи с чем основным методом лечения на этой стадии является оперативное вмешательство (при отсутствии к нему противопоказаний).

Читайте также:  Лечение таблетками внутричерепного давления

IV стадия финальный этап ЖКБ — присоединение различных осложнений.

Течение ЖКБ не всегда укладывается в указанную схему и включает последовательность всех перечисленных стадий патологического процесса. Например, осложнения болезни могут наблюдаться на любом этапе, в том числе и на первой стадии. Мы наблюдали случай, когда в течение 7 дней произошло отключение желчного пузыря вследствие закупорки пузырного протока быстро увеличивающимся сгустком замазкообразной желчи.

Согласно предложенной классификации могут быть сформулированы примерные варианты диагноза:

• желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция сфинктера Одди, билиарный панкреатит;

• желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит;

• желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), холедохолитиаз, механическая желтуха.

He исключая возможности в отдельных случаях первичного хронического калькулезного холецистита, все же следует признать, что основной механизм развития калькулезного холецистита – присоединение воспаления в стенке желчного пузыря к существующему холецистолитиазу.

Классификация и стадии развития желчнокаменной болезни

Калькулёзный холецистит предполагает хроническое и острое течение заболевания.

Хронический калькулёзный холецистит характеризуется периодами обострения и ремиссии или бессимптомным течением. Такой вид калькулёзного холецистита различают по клинической картине:

  • первично хронический холецистит — бессимптомное течение заболевания;
  • хронический рецидивирующий холецистит — заболевание протекает с периодами обострения и ремиссии;
  • хронический резидуальный холецистит — в этом случает пациентов постоянно беспокоит боль или тяжесть в правом подреберье.

Острый калькулёзный холецистит отличается острым началом заболевания, интенсивным болевым синдромом, а также определёнными изменениями в УЗ-картине и анализах крови. Его дифференцируют по тяжести воспалительных изменений стенки желчного пузыря:

  • катаральный;
  • флегмонозный;
  • гангренозный.

В далеко зашедших случаях возникает перитонит, который может быть местным, распространённым и разлитым. Также могут формироваться перипузырные абсцессы.

Также ЖКБ может осложняться.

Желчнокаменная болезнь – Классификация

Желчнокаменная болезнь – заболевание, обусловленное образованием камней (конкрементов) в желчном пузыре или желчных протоках. Заболевание проявляется характерными симптомами желчной (билиарной, печеночной) колики в ответ на преходящую обструкцию конкрементом пузырного протока или общего желчного протока и сопровождается спазмом гладких мышц и внутрипротоковой гипертензией.

В англоязычной литературе выделяют 2 нозологии, касающихся образования конкрементов в билиарной системе: холелитиаз и холедохолитиаз.

Холелитиаз – образование одного или нескольких камней в желчном пузыре. Наличие желчных конкрементов может быть асимптоматичным или вызывать желчную колику, но не приводит к диспепсическим симптомам. Осложнением холелитиаза является калькулезный холецистит – воспаление желчного пузыря на фоне наличия в нем конкркментов. При этом возможен выход желчных конкрементов в желчные пути с их обструкцией, инфицирование и воспаление желчных путей – холангит, а также развитие панкреатита.

Холедохолитиаз – это образование или появление конкрементов в желчных путях. Данное состояние может сопровождаться желчной коликой, обструкцией желчных путей, развитием панкреатита или инфекцией желчных путей (холангит).

Различают первичные конкременты (обычно пигментные), образующиеся непосредственно в желчных путях, и вторичные конкременты (обычно холестериновые), образующиеся первоначально в желчном пузыре и затем мигрирующие в желчные пути.

Диагностика желчнокаменной болезни обычно основана на проведении УЗИ желчного пузыря. Для постановки диагноза часто прибегают к использованию ЭРПХГ или МРПХГ.

    Эпидемиология желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространённых заболеваний. В среднем на планете каждая пятая женщина и каждый десятый мужчина имеют конкременты в желчном пузыре. Более частое образование желчных камней (холестериновых) среди женщин связывают с усиливающим действием эстрогенов на секрецию холестерина в билиарном тракте.

Желчные конкременты обнаруживают в 6-29% случаев всех вскрытий.

Частота образования желчных конкрементов увеличивается с возрастом, как у женщин, так и у мужчин.

    Классификация желчнокаменной болезни

    Классификация желчнокаменной болезни по клиническому течению:

      Бессимптомные конкременты желчного пузыря.

    Бессимптомное камненосительство – это состояние, при котором наличие желчных конкрементов в пузыре не сопровождается клиническими симптомами, и конкременты выявляются случайно, либо при УЗИ, либо во время операции по другому поводу, либо при вскрытии. Такие конкременты в желчном пузыре называют бессимптомными, невинными, молчащими.

  • Симптоматические конкременты желчного пузыря (сопровождаются наличием клинических признаков заболевания).
    • Неосложнённое течение.
    • Осложнённое течение.

Классификация желчнокаменной болезни по локализации:

  • Конкременты дна и тела желчного пузыря (чаще бессимптомные).
  • Конкременты шейки желчного пузыря (чаще симптоматические).

Классификация желчных конкрементов:

  • По химическому составу различают:
    • Холестериновые (чистые и смешанные):
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) чёрные:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
    • Билирубиновые (пигментные) коричневые:
      • Некальцифицированые.
      • Кальцифицированные.
  • По количеству различают:
    • Единичные конкременты (1-2).
    • Множественные конкременты (3 и более).
  • По размеру различают:
    • Мелкие (менее 3 см).
    • Крупные (более 3 см).
  • Коды по МКБ-10
    • K80 – Желчнокаменная болезнь (холелитиаз).
    • K80.0 – Камни желчного пузыря с острым холециститом.
    • K80.1 – Камни желчного пузыря с другим холециститом.
    • K80.2 – Камни желчного пузыря без холецистита.
    • K80.3 – Камни желчного протока с холангитом.
    • K80.4 – Камни желчного протока с холециститом.
    • K80.5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита.
    • K80.8 – Другие формы холелитиаза.
    • K82.0 – Закупорка желчного пузыря.
    • K91.5 – Постхолицистэктомический синдром.

5 – Камни желчного протока без холангита или холецистита.

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

раздел Факторы и группы риска.

2 группа больных

По картине образования камней в желчном пузыре и появлению осложнений требуют терапевтических мероприятий, исходя из особенностей течения и проявлений БС.

нормализация пищеварения и всасывания,.

Желчнокаменная болезнь – Классификация

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Жёлчные камни классифицируют:

  • По локализации: в жёлчном пузыре; в общем жёлчной протоке; в печёночных протоках.
  • По количеству камней: одиночные; множественные.
  • По составу:
    • холестериновые – содержат в основном холестерин, имеют круглую или овальную форму, слоистую структуру, диаметр от 4-5 до 12-15 мм; типичная локализация – жёлчный пузырь;
    • пигментные (билирубиновые) характеризуются малыми размерами, обычно множественные; жёсткие, хрупкие, совершенно гомогенные, располагаются как в жёлчном пузыре, так и в жёлчных протоках;

Пигментными называют камни, которые содержат меньше 30% холестерина. Существуют чёрные и коричневые пигментные камни.

  • Чёрные пигментные камни состоят в основном из полимера чёрного пигмента, фосфата и карбоната кальция без примесей холестерина. Механизм их образования до конца не ясен, хотя известна роль перенасыщенности жёлчи неконъюгированным билирубином, изменений рН и уровня кальция в жёлчи, а также избыточной продукции органической матрицы (гликопротеина). Чёрные пигментные камни составляют 20- 30% от общего количества камней жёлчного пузыря и чаще встречаются у пожилых больных. Они могут мигрировать в жёлчные протоки. Образование чёрных пигментных камней характерно для хронического гемолиза, например для наследственной сфероцитарной или серповидно-клеточной анемии, искусственных сердечных клапанов и сосудистых протезов, всех форм цирроза печени, особенно алкогольного. Медикаментозное растворение чёрных пигментных камней находится на стадии экспериментальной разработки .
  • Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в чёрных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Коричневые пигментные камни образуются в жёлчных протоках на фоне стаза жёлчи и инфекции, в жёлчном пузыре встречаются редко и обычно рентгенонегативны. Их образование связано с разложением диглюкуронида билирубина бета-глюкуронидазой бактерий, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубинат. Коричневые пигментные камни образуются выше стриктур (при склерозирующем холангите) или в расширенных участках жёлчных путей (при болезни Кароли). Образование коричневых пигментных камней при отсутствии заболеваний жёлчных путей связывают с юкстапапиллярными дивертикулами двенадцатиперстной кишки. Бактериальные включения обнаруживают более чем в 90% случаев. В восточных странах коричневые пигментные камни осложняют инвазию жёлчных путей Clonorchis sinensisиAscarislumbricoides и часто располагаются внутрипеченочно. Из общего жёлчного протока их удаляют с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии, а из внутрипеченочных протоков – путём литотрипсии, чрескожного дренирования либо хирургически.
  • Смешанные (обнаруживаются наиболее часто) – чаще множественные, самой разнообразной формы; в их состав входят холестерин, билирубин, жёлчные кислоты, белки, гликопротеиды, различные соли, микроэлементы.

В западных странах чаще встречаются холестериновые камни. Несмотря на то что главным компонентом холестериновых камней является холестерин (51-99%), в них, как и в камнях других типов, в различных пропорциях встречаются такие компоненты, как карбонат, фосфат, билирубинат и пальмитат кальция, фосфолипиды, гликопротеины и мукополисахариды. По данным кристаллографии, холестерин в жёлчных камнях присутствует в форме моногидрата и в безводной форме. Природа ядра камня не установлена. Предполагалась роль пигментов, гликопротеина или аморфного материала.

Остаётся неясным, благодаря чему нерастворимый в воде холестерин удерживается в жёлчи в растворённом состоянии и какие механизмы приводят к его осаждению и образованию жёлчных камней.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Их образование связано с разложением диглюкуронида билирубина бета-глюкуронидазой бактерий, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубинат.

Желчекаменная болезнь

Желчекаменная болезнь – хроническое заболевание органов желчевыделения, обусловленное образованием желчных камней. Желчные камни – моно- или многокомпонентные плотные образования в желчном пузыре, разного размера, веса и количества.

Согласно статистическим подсчетам желчнокаменной болезнью страдают 10-15% населения по всему миру. Заболевание избирательно по половой принадлежности, так у женщин желчнокаменная болезнь регистрируется в 2 раза чаще, чем у мужчин.

Желчекаменная болезнь.

Виды жёлчных камней

Желчные камни многообразны по размеру, форме, их может быть разное количество (от одного конкремента до сотни), но все они подразделяются по своей преимущественной компоненте на холестериновые и пигментные (билирубиновые).

Холестериновые камни желтого цвета, состоят из нерастворенного холестерина с различными примесями (минералы, билирубин). Практически подавляющее большинство камней имеют холестериновое происхождение (80%).

Пигментные камни темно-коричневого вплоть до черного цвета формируются при избытке билирубина в желчи, что случается при функциональных нарушениях печени, частом гемолизе, инфекционных заболеваниях желчных путей.

Согласно современной классификации желчнокаменная болезнь подразделяется на три стадии.

Желчнокаменная болезнь – Классификация

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания:

· бессимптомная;

· симптоматическая без осложнений;

· симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам:

· латентная (камненосительство);

· желчная колика;

· хронический калькулезный холецистит:

o хронический рецидивирующий холецистит;

o хронический резидуальный холецистит;

o первично-хронический холецистит;

· cтенокардитическая форма, синдром Сейнта.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство, характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре и 10% в общем желчном протоке в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляются клинические проявления хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика — наиболее частое первое клиническое проявление ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, характеризуется внезапно возникающими, периодически повторяющимися резкими, интенсивными, сначала кратковременными болевыми приступами печеночной колики. Приступ может провоцироваться погрешностью в диете, физической нагрузкой, появляться без видимых причин.

ЖКБ и хронический калькулезный холецистит неотделимы друг от друга. Хронический калькулезный холецистит является основной клинической формой ЖКБ. После первых приступов желчной колики, которые рецидивируют с частотой 35–50% в год, с каждым разом становятся тяжелее и продолжительнее, можно уже говорить о хроническом калькулезном холецистите, с которым больные обращаются к врачам поликлиники.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, сочетающееся с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, характеризующееся вовлечением в патологический процесс соседних органов и развитием осложнений.

Первично-хронический холецистит выделяется на основании концепции формирования желчных камней вторично в желчном пузыре на фоне развития в нем инфекции и хронического воспаления. Однако основным путем развития хронического калькулезного холецистита является присоединение инфекции и развитие хронического воспаления при имеющемся холелитиазе. При этой форме болевой симптом редкий и не выраженный. Преобладают жалобы на диспептические расстройства: чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, горечь во рту, возникающие периодически или постоянно, после употребления обильной, жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. При пальпации удается обнаружить незначительную болезненность в эпигастрии и правом подреберье, точке желчного пузыря.

Хронический рецидивирующий холецистит — основная клиническая форма, которая характеризуется периодами обострения и ремиссии, частыми повторными приступами острых болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающихся характерными признаками воспаления желчного пузыря. Клиника обострения напоминает клинику острого холецистита, поэтому каждый рецидив заболевания должен рассматриваться как острый калькулезный холецистит, требующий активного лечения и госпитализации в хирургический стационар.

Хронический резидуальный холецистит. При этой форме после купирования приступа острого калькулезного холецистита, нормализации температуры тела сохраняется болевой синдром и пальпаторная болезненность в области проекции желчного пузыря, полного благополучия между приступами пациенты не отмечают, возможно, из-за развития осложнений.

Стенокардитическая форма — холецистокардиальный синдром (С. П. Бот­кин), при котором боли распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Синдром Сейнта — сочетание хронического калькулезного холецистита с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки генетической природы.

По клиническим формам.

Стадии течения желчнокаменной болезни
  1. Предкаменная (начальная) стадия, характеризуется повышением вязкости желчи, формированием микрокристаллов холестерина (микролитов);
  2. Стадия формирования желчных камней;
  3. Стадия клинических проявлений болезни – хронический калькулезный холецистит;
  4. Стадия осложнений.

Холестериновые камни образуются вследствие дисбаланса между содержанием холестерина и желчных кислот, из-за чего происходит осаждение холестерина и формирование холестериновых кристаллов, которые увеличиваются по мере нарастания застоя желчи.

Желчнокаменная болезнь -симптомы и способы лечения

Желчекаменная болезнь – это заболевание, при котором в желчном пузыре и его протоках формируются твердые конкременты (камни). Их образование связано с инфицированием и застоем желчи, нарушением обменных процессов с участием холестерина и билирубина.

Читайте советы наших экспертов

Патологический процесс, при котором появляется сначала песок, а потом более крупные фрагменты (камни) называют желчнокаменной болезнью. Чаще всего болезнь сопровождается развитием калькулезного холецистита – воспалением стенок желчного пузыря.

Это часто встречаемое заболевание, которое диагностируется у 10 из 100 взрослых пациентов. Согласно статистике у мужчин недуг развивается в 2 раза реже, чем у женщин. Почему такая разница, объясняется гормональной перестройкой организма у женского пола при беременности или климактерический период.

Желчекаменная болезнь развивается постепенно и на первых порах ничем себя не выдает. Могут пройти многие месяцы или даже годы от образования первой песчинки, прежде чем человек обнаружит у себя характерные проявления болезни. Процесс развития ЖКБ начинается с изменения консистенции желчи. Под влиянием причинных факторов она становится густой и часто застаивается в пузыре.

В норме печень вырабатывает 500-1000 мл желчи в сутки. Она накапливается в желчном пузыре и дозированными порциями выбрасывается в просвет двенадцатиперстной кишки по мере поступлении в нее пищевого комка. Процесс регулируется мышечным клапаном – сфинктером Одди. Если в дуоденальном пространстве нет пищи, он запирается и желчь застаивается в пузыре.

Развитию желчнокаменной болезни предшествует появление билиарного сладжа. Это образование твердых хлопьев из холестерина и других веществ. Синдром появляется при нарушении соотношения компонентов желчи и перенасыщения ее холестерином.

Сладж часто проходит самостоятельно, но почти всегда появляется снова. Постепенно кристаллики сливаются в песчинки, которые образуют мелкие камни. Таким образом, происходит процесс камнеобразования.

Каждый человек может заболеть ЖКБ. Толчком к образованию камней становятся:

  • эндокринные патологии;
  • ухудшение качества метаболических реакций;
  • гормональная перестройка организма;
  • нарушение норм здорового питания;
  • болезни поджелудочной железы;
  • кишечные патологии;
  • утрата сократительной функции стенок желчного пузыря и желчных протоков;
  • наличие лишнего веса;
  • нарушение обмена веществ;
  • малоподвижный образ жизни;
  • лечение гормональными препаратами.

Причиной ЖКБ также может стать беременность, во время которой может наблюдаться билиарный сладж на фоне гормонального дисбаланса и смещения желчного пузыря при активном росте плода.

По многолетним наблюдениям ЖКБ подвержены люди преклонного возраста, особенно женщины и индейцы американского происхождения. Непосредственными причинами желчекаменной болезни являются:

  • Пристрастие к продуктам, содержащие жиры животного происхождения. В организме накапливается «плохой» холестерин, что приводит не только к образованию камней в желчном пузыре, но и к появлению лишнего веса (ожирению), заболеваниям внутренних органов и сосудов.
  • При снижении выработки желчных кислот вследствие снижения функциональности печеночных клеток, застойных явлений.
  • Уменьшение в составе желчного секрета сложных липидов, которые отвечают за растворение билирубина и холестерина.
  • Отсутствие своевременной эвакуации желчи из желчного пузыря при ее сгущении.

Застойные явления в желчном пузыре могут быть механического характера. Препятствием для регулярной циркуляции чаще всего становятся:

  • опухолевидные образования;
  • увеличение лимфатических узлов, сдавливающих желчный путь;
  • появление спаек, рубцов;
  • воспалительный процесс с отеканием стенок желчевыводящего протока.

Нарушение циркуляции желчного секрета с последующим развитием желчекаменной болезни возникает, как следствие некоторых заболеваний:

  • дискинезии желчевыводящих путей;
  • инфекционные патологии;
  • склонность к аллергическим реакциям;
  • аутоиммунные нарушения.

Вероятность развития патологии резко возрастает по ряду причин:

  • присутствует наследственный фактор – камни в желчном были у матери ребенка;
  • принимать лекарства, которые «вмешиваются» в обменные процессы с участием билирубина и холестерина;
  • резки худеть, голодать или, наоборот, быстро поправляться;
  • если увеличена концентрация триглицеридов в крови.

Желчные конкременты различаются по форме (овальные, многогранные, в форме веретена или шила) и размеру (в виде песчинок или перекрывать полость всего пузыря). Камень может быть один, а иногда их количество достигает сотни. Но все они подлежат основной классификации, в основе которой лежит их состав.

Более чем в 75 % случаев, камни образуются из холестерина с билирубином и другими минеральными веществами. Такие конкременты твердые, окрашены в желтый цвет. Жирные и мягкие камни черного или коричневого оттенка встречаются реже. Они состоят преимущественно из билирубина и называются пигментными.

Начальный этап с бессимптомным течением характеризуется ухудшением состава желчи с повышением количества холестерина. Патология можно выявить только с помощью лабораторных исследований:

  • желчь мутнеет;
  • появляются желчные сгустки;
  • выявляются кристаллы холестерина.

Камни еще не сформировались, но их появление неизбежно.

Признаки ЖКБ еще отсутствуют, но мелкие камни в желчном уже образуются. Патологический процесс на данном этапе связан не только с дисбалансом компонентов желчного секрета, но и с воспалением слизистой пузыря вследствие раздражения ее скоплением холестерина и билирубина.

После чего образуется слизь, которая обладает высокой склеивающей способностью. Она соединяет кристаллики, хлопья, формируя песчинки, которые впоследствии образуют большие камни.

Отсутствие адекватного лечения болезни у многих больных может привести к появлению грозных осложнений:

  • панкреонекроз (отмирание тканей поджелудочной железы);
  • механическая желтуха;
  • перфорация стенки желчного пузыря;
  • онкология;
  • водянка желчного пузыря.

Главным признаком желчекаменной болезни является печеночная (желчная) колика, которая проявляется острой болью. Болевой синдром имеет следующие характеристики:

  • характер появления – внезапная, колющая, режущая;
  • по локализации – правое подреберье, отдает в спину, лопатку, плечо, шею с правой стороны;
  • по интенсивности – пронзительная, сильно выраженная.

Провоцирует желчную колику:

  • жирная, острая, жареная еда;
  • сильный стресс;
  • распитие алкогольных напитков;
  • тяжелая физическая нагрузка.

Причиной колики становится резкое сокращение желчного пузыря, вызванное движением камней, обтурацией (перекрытием) желчного протока с избыточным наполнением желчью пузыря. Если боль становится тупой и беспокоит в комплексе с тяжестью в проекции печени, возможно увеличение печени по причине непроходимости желчевыводящих путей.

Дополнительные симптомы желчнокаменной болезни:

  • сильная тошнота;
  • рвота, может быть многократной, с желчью;
  • общая интоксикация организма;
  • повышение температуры до различных показателей;
  • пожелтение кожных покровов и белков глазных яблок;
  • моча темного цвета;
  • светлый кал.

Регулярно появляющаяся боль в правом боку с иррадиацией в поясницу, которую провоцирует употребление жирной пищи. При такой форме болезни больные испытывают:

  • слабость;
  • утомляемость;
  • раздражительность;
  • диспепсические расстройства.

Болевой синдром приобретает приступообразный характер, чаще проявляется ночью. Сопровождается:

  • метеоризмом;
  • рвотой;
  • лихорадочным состоянием.

Длительность колики варьируется от нескольких минут до двух дней, купируется спазмолитиками.

Данная форма желчнокаменной болезни характеризуется развитием симптоматики, свойственной заболеваниям ЖКТ:

  • горечь во рту;
  • жидкий стул;
  • изжога;
  • тошнота;
  • повышенное образование газов в кишечнике;
  • ощущение тяжести в правом подреберье.

Болевая атака схожа с сердечным приступом:

  • локализация боли в области сердца с иррадиацией под лопатку;
  • одышка;
  • нехватка воздуха;
  • неосознанное чувство страха.

Запущенные формы холелитиаза (ЖКБ), самолечение по советам знакомых или комментариям на сайтах, приводят к присоединению вторичных патологических состояний у мужчин и женщин:

  • Билиарный панкреатит: поджелудочная железа воспаляется при поражении печени и желчевыводящих путей.
  • Гангренозный холецистит – некроз желчного пузыря.
  • Холангит – воспалительное поражение стенок желчных путей.
  • Прободение желчного пузыря – формирование сквозного отверстия в его стенке.
  • Холедохолитиаз – образование камней в главном протоке.
  • Эмпиема желчного пузыря – скопление большого количества гнойного содержимого.
  • Водянка – появляется при закупорке желчевыводящего протока, характеризуется наполнением пузыря слизью и экссудатом с последующим растяжением стенок желчного пузыря.
  • Вторичный цирроз – вызывается избытком билирубина
  • Желчный свищ – образуется между пузырем и передней брюшной стенкой, близлежащими внутренними органами.
  • Стриктуры желчных путей – уменьшение просвета или полное его перекрытие вследствие образования рубцов.

В большинстве случаев болезнь диагностируется на поздней стадии, когда камни уже образовались. На начальном этапе, когда еще можно предотвратить камнеобразование, патология выявляется случайно. Чаще всего при расшифровке анализов по поводу другого заболевания.

Если появилось подозрение на развитие ЖКБ, больной обращается к терапевту, который в последствие ставит предварительный диагноз и назначает консультацию гастроэнтеролога. Полная диагностика включает несколько этапов:

  • осмотр пациента;
  • сбор анамнеза;
  • лабораторные анализы;
  • аппаратные исследования.

Во время первой консультации врач выслушивает жалобы пациента, выявляет давность появления первых признаков. Уточняет:

  • образ жизни;
  • симптомы желчекаменной болезни;
  • род занятий;
  • пристрастия в еде;
  • болел ли кто-нибудь из близких родственников ЖКБ.

Если больной обратился с подозрением на печеночную колику, специфика подтверждается положительной реакции при проведении следующих приемов обследования:

  • если положить больного на левый бок, болевые импульсы усиливаются;
  • при надавливании живот напряжен и вздут;
  • с помощью глубокой пальпации можно нащупать увеличенный в размерах желчный пузырь;
  • боль ощущается интенсивнее при надавливании на область правого верхнего квадранта в момент глубокого вдоха пациента;
  • при перкуссии (постукивании) правого нижнего ребра, появляются болевые ощущения.

Методы объективного исследования при желчнокаменной болезни:

  • УЗИ желчного пузыря и печени – наглядно определяет наличие камней в желчном;
  • рентгенографическое обследование брюшной полости – помогает обнаружить конкременты с большим содержанием солей кальция;
  • холецистография – исследование с помощью введения в кровь контрастного вещества;
  • МРТ и КТ желчных протоков;
  • эндоскопическая холангиопанкреатография – позволяет обнаружить камень в протоке.

Окончательный диагноз желчнокаменная болезнь выставляется после получения расшифровки всех результатов обследования, а также анализа крови и мочи.

по интенсивности пронзительная, сильно выраженная.

Патогенез формирования холестериновых камней

Перенасыщение желчи холестерином — результат нарушения сложных биохимических процессов, основными из которых является усиление активности гидроксиметилглутарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-КоА- редуктаза), приводящее к увеличению синтеза холестерина, или снижение активности холестерин-7α-гидроксилазы, приводящее к уменьшению синтеза желчных кислот. Эти 2 фермента считаются ключевыми в билиарном литогенезе. Холестерин не растворим в водной среде и выводится из печени в виде смешанных мицелл (в соединении с желчными кислотами и фосфолипидами), которые являются водорастворимыми. Смешанные мицеллы способны удерживать холестерин в стабильном состоянии. При перенасыщении желчи холестерином весь холестерин не может быть транспортирован в виде смешанных мицелл. Его избыток транспортируется в фосфолипидных пузырьках, которые нестабильны, легко агрегируются, и такая желчь называется литогенной. При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина [11], создавая основу для формирования различных вариантов БС. В состав БС кроме кристаллов моногидрата холестерина могут входить соли кальция — билирубинат кальция, карбонат и фосфат кальция, муцин-гликопротеиновый гель и другие компоненты. При сохранении условий для холелитиаза со временем формируются желчные камни. Темпы роста конкрементов составляют 3–5 мм в год, а в отдельных случаях и больше.

При этом образуются крупные многослойные пузырьки, из которых осаждаются кристаллы моногидрата холестерина 11 , создавая основу для формирования различных вариантов БС.

Хирургическое лечение

Удаление желчного пузыря является радикальной, но необходимой мерой при наличии желчнокаменной болезни. При запущенном патологическом процессе рецидивы случаются после применения любого метода удаления камней. Показаниями к плановой операции является большое количество образований и желчных камней большого размера.

Холецистэктомия проводится лапаротомическим и лапароскопическим способом. Лапаротомия – это полостная операция, в ходе которой пузырь удаляют через большой разрез (15–20 см). Лапароскопией называют резекцию пораженного органа с помощью эндоскопического оборудования. Такой вид операции относится к малоинвазивным. Для удаления достаточно сделать 3–4 мини-прокола по 1–2 см. При этом стоимость лапароскопии приближается к традиционной операции.

Лечение желчнокаменной болезни без операции.

Желчнокаменная болезнь – Классификация

Классификация желчнокаменной болезни и хронического калькулезного холецистита

I. По стадии заболевания:

· бессимптомная;

· симптоматическая без осложнений;

· симптоматическая с осложнениями ЖКБ.

II. По клиническим формам:

· латентная (камненосительство);

· желчная колика;

· хронический калькулезный холецистит:

o хронический рецидивирующий холецистит;

o хронический резидуальный холецистит;

o первично-хронический холецистит;

· cтенокардитическая форма, синдром Сейнта.

Латентная форма ЖКБ, или камненосительство, характеризуется наличием конкрементов в желчном пузыре и отсутствием клинической картины заболевания. Около 60% больных с камнями в желчном пузыре и 10% в общем желчном протоке в течение нескольких лет не предъявляют существенных жалоб. У 30–50% из них в короткий период времени 1–5 лет появляются клинические проявления хронического калькулезного холецистита и развиваются серьезные осложнения.

Желчная колика — наиболее частое первое клиническое проявление ЖКБ и хронического калькулезного холецистита, характеризуется внезапно возникающими, периодически повторяющимися резкими, интенсивными, сначала кратковременными болевыми приступами печеночной колики. Приступ может провоцироваться погрешностью в диете, физической нагрузкой, появляться без видимых причин.

ЖКБ и хронический калькулезный холецистит неотделимы друг от друга. Хронический калькулезный холецистит является основной клинической формой ЖКБ. После первых приступов желчной колики, которые рецидивируют с частотой 35–50% в год, с каждым разом становятся тяжелее и продолжительнее, можно уже говорить о хроническом калькулезном холецистите, с которым больные обращаются к врачам поликлиники.

Хронический калькулезный холецистит — хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря на фоне холелитиаза, сочетающееся с моторно-тоническими функциональными нарушениями желчевыделительной системы, характеризующееся вовлечением в патологический процесс соседних органов и развитием осложнений.

Первично-хронический холецистит выделяется на основании концепции формирования желчных камней вторично в желчном пузыре на фоне развития в нем инфекции и хронического воспаления. Однако основным путем развития хронического калькулезного холецистита является присоединение инфекции и развитие хронического воспаления при имеющемся холелитиазе. При этой форме болевой симптом редкий и не выраженный. Преобладают жалобы на диспептические расстройства: чувство тяжести в эпигастрии и правом подреберье, метеоризм, неустойчивый стул, изжога, горечь во рту, возникающие периодически или постоянно, после употребления обильной, жирной, острой, жареной пищи, алкоголя. При пальпации удается обнаружить незначительную болезненность в эпигастрии и правом подреберье, точке желчного пузыря.

Хронический рецидивирующий холецистит — основная клиническая форма, которая характеризуется периодами обострения и ремиссии, частыми повторными приступами острых болей в правом подреберье и эпигастрии, сопровождающихся характерными признаками воспаления желчного пузыря. Клиника обострения напоминает клинику острого холецистита, поэтому каждый рецидив заболевания должен рассматриваться как острый калькулезный холецистит, требующий активного лечения и госпитализации в хирургический стационар.

Хронический резидуальный холецистит. При этой форме после купирования приступа острого калькулезного холецистита, нормализации температуры тела сохраняется болевой синдром и пальпаторная болезненность в области проекции желчного пузыря, полного благополучия между приступами пациенты не отмечают, возможно, из-за развития осложнений.

Стенокардитическая форма — холецистокардиальный синдром (С. П. Бот­кин), при котором боли распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. После холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Синдром Сейнта — сочетание хронического калькулезного холецистита с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки генетической природы.

Первично-хронический холецистит выделяется на основании концепции формирования желчных камней вторично в желчном пузыре на фоне развития в нем инфекции и хронического воспаления.

Клиническая картина

Боль: 1) периодическая разной продолжительност и или постоянная тупая, ноющая боль, чувство тяжести, дискомфорта в правом подреберье, не связанные с приемом пищи;
2) боль и ощущение дискомфорта в правом подреберье, различной интенсивности и продолжительност и, связанные с приемом пищи;
3) приступ желчной колики. Лихорадка с повышением температуры тела не выше 38 °C, сопровождается ознобом, холодным липким потом. Сохранение температуры выше 38 °C свидетельствует о развитии осложнений. Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой. Желтуха. Иктеричность склер, кратковременное обесцвечивание кала, потемнение мочи. Диспептические явления часто предшествуют развитию приступа, могут сохраняться в межприступный период (тошнота изжога горечи во рту отрыжка воздухом или пищей и др.)

Рвота чаще обильная, не приносящая облегчения, вначале пищей, затем содержимым с примесью желчи, сопровождается тошнотой.

Добавить комментарий