Острая почечная недостаточность

Лечение ОПН

В начальной фазе терапия направлена, прежде всего, на устранение причины, которая вызвала нарушение функции почек. При шоке необходимо восполнить объем циркулирующей крови и нормализовать артериальное давление. При отравлении нефротоксинами больным промывают желудок и кишечник. Применение в практической урологии таких современных методов лечения как экстракорпоральная гемокоррекция позволяет быстро очистить организм от токсинов, которые стали причиной развития ОПН. С этой целью проводят гемосорбцию и плазмаферез. При наличии обструкции восстанавливают нормальный пассаж мочи. Для этого осуществляют удаление камней из почек и мочеточников, оперативное устранение стриктур мочеточников и удаление опухолей.

В фазе олигурии для стимуляции диуреза больному назначают фуросемид и осмотические диуретики. Для уменьшения вазоконстрикции почечных сосудов вводят допамин. Определяя объем вводимой жидкости, кроме потерь при мочеиспускании, рвоте и опорожнении кишечника, необходимо учитывать потери при потоотделении и дыхании. Пациента переводят на безбелковую диету, ограничивают поступление калия с пищей. Проводится дренирование ран, удаление участков некроза. При выборе дозы антибиотиков следует учитывать тяжесть поражения почек.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль/л, калия – до 7 ммоль/л. Показанием к гемодиализу являются симптомы уремии, ацидоз и гипергидратация. В настоящее время для предупреждения осложнений, возникающих вследствие нарушений метаболизма, врачи-нефрологи все чаще проводят ранний и профилактический гемодиализ.

Гемодиализ назначается при повышении уровня мочевины до 24 ммоль л, калия до 7 ммоль л.

Симптомы в зависимости от стадии

В урологической практике различают 4 стадии острой почечной недостаточности – начальную, олигоанурическую, полиурическую и выздоровления. Каждая имеет характерные местные и общие проявления.

Причины острой почечной недостаточности.

I (начальная) стадия

Острая почечная недостаточность в начальной стадии имеет определенный критерий: характеризуется она признаками заболевания, которое стало причиной развития острой почечной недостаточности. Особенные симптомы, характерные для этого синдрома, при этом не наблюдаются.

полная потеря аппетита;.

Диагностика острой почечной недостаточности

На первом этапе диагностики острой почечной недостаточности врачи Юсуповской больницы разграничивают анурию (отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь) от острой задержки мочи. В отсутствии мочи в мочевом пузыре убеждаются с помощью перкуссии, катетеризации или ультразвукового исследования. Срочно определяют уровень креатинина, мочевины и калия сыворотки крови.

На следующем этапе диагностики устанавливают форму ОПН. В первую очередь исключают закупорку мочевых путей с помощью ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и радионуклидных методов диагностики. Проводят лабораторное исследование мочи. При преренальной острой почечной недостаточности содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинина мочи к креатинину плазмы повышено. Это является свидетельством относительно сохранной концентрационной способности почек. При ренальной ОПН наблюдается обратное соотношение. Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной острой почечной недостаточности менее 1, при ренальной ОПН равен 2.

После того, как нефрологи исключат преренальную острую почечную недостаточность, устанавливают форму ренальной ОПН. Если в осадке моче присутствуют эритроцитарные и белковые цилиндры, это свидетельствует о поражении клубочков. Наличие эозинофилов и полиморфно-ядерных лейкоцитов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита. Признаком внутриканальцевой блокады является наличие патологических цилиндров (гемоглобиновых, миоглобиновых, миеломных) и кристаллов. На заключительных этапах диагностики нефрологи выполняют биопсию почки.

При диагностированной преренальной острой почечной недостаточности врачи направляют усилия на устранение факторов, которые вызвали острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменяют лекарственные средства, индуцирующие преренальную ОПН.

Лечебные мероприятия

Лечение острой почечной недостаточности начинается с оказания больному срочной доврачебной помощи, и лишь затем определяется стадия, на которой находится заболевание, и причина, спровоцировавшая острое нарушение функции почек. Успех терапии во многом зависит от взаимодействия медперсонала и пациента.

Также дополнительными методами считаются.

Острая почечная недостаточность: симптомы и осложнения

Все симптомы появляются внезапно, но они обратимы. Диагностика проводится путем лабораторных и инструментальных исследований. Лечение подбирается исходя из стадии развития заболевания.

Сосудистая обструкция.

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса.

Ренальная острая почечная недостаточность

Патология находится в почке. Два механизма могут стать причиной сбоя в работе органа — воспалительные заболевания и гибель почечной паренхимы.

Читайте также:  Причины и патогенез гемофильной инфекции

На долю воспалительных заболеваний, приводящих к острой почечной недостаточности приходится только четверть всех случаев. К данным болезням относится быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит и пиелонефрит.
Гибель почечной паренхимы или некроз, появляется при воздействии на почку некоторых веществ: лекарства, токсины, соли тяжелых металлов. Лекарствами, обладающими нефротоксическими свойствами, являются аминогликозидные антибиотики (Стрептомицин, Неомицин), к солям металлов относятся ртуть, медь, свинец и мышьяк.

На долю воспалительных заболеваний, приводящих к острой почечной недостаточности приходится только четверть всех случаев.

Диагностика почечной недостаточности

Диагностика почечной недостаточности.

Диагностика острой почечной недостаточности (ОПН)

Как уже говорилось выше, основным показателем острой почечной недостаточности является повышение азотистых соединений и калия в крови при значительном уменьшении количества выделяемой организмом мочи вплоть до состояния анурии. Концентрационная способность почек и количество суточной мочи оцениваются по результатам пробы Зимницкого. Большое значение имеет мониторинг показателей мочевины, креатинина и электролитов. Именно они позволяют судить о тяжести ОПН и эффективности проводимого лечения.

Главной задачей в диагностике заболевания является определение ее формы. Для этого проводится УЗИ почек и мочевого пузыря, позволяющее выявить или исключить закупорку мочевыводящих путей. В некоторых случаях проводится двусторонняя катетеризация лоханок. Если оба катетера свободно прошли в лоханки, но выделения мочи по ним не наблюдается, можно с уверенностью исключить постренальную форму ОПН.

С целью определить почечный кровоток проводят УЗДГ сосудов почек. При подозрении на острый гломерулонефрит, канальцевый некроз или системное заболевание проводится процедура биопсии почки.

Диагностика острой почечной недостаточности ОПН.

Современные подходы к лечению

Для лечения острой почечной недостаточности необходимо больного человека определить в отделение неотложной терапии. На ранней стадии патологического процесса необходимо устранить причины развития болезни. К примеру, в шоковых состояниях терапия ОПН направлена на восстановление адекватного объема циркулирующей крови и нормализацию артериального давления, а в случае отравления организма ядохимикатами – промывание пищеварительного тракта и очищение крови. При обструкции мочевыводящих путей врачи направляют свои усилия на устранение закупорки и возобновление нормального оттока мочи.

На стадии олигоанурии лечение острой почечной недостаточности сводится к восполнению ОЦК и назначению пациенту безбелковой диеты. Объемы циркулирующей крови и стимуляция диуреза на практике реализуется путем внутривенного введения препаратов с мочегонным действием. Параллельно пациенту назначается безбелковая диета с ограничением белковых компонентов, которые содержатся в мясе, морепродуктах, сое, бобах, молоке и тому подобное, а также продуктов питания, содержащих калий (бананы, сухофрукты, орешки).

Дополнительно больному человеку могут быть назначены:

  • антибактериальные препараты при инфекционной природе заболевания;
  • лекарственные средства для восстановления нормального электролитного баланса крови;
  • переливание препаратов крови для коррекции гемодинамики;
  • сосудорасширяющие средства при выраженном спазме и ишемии ренальной ткани;
  • препараты железа при явных признаках анемии.

К примеру, в шоковых состояниях терапия ОПН направлена на восстановление адекватного объема циркулирующей крови и нормализацию артериального давления, а в случае отравления организма ядохимикатами промывание пищеварительного тракта и очищение крови.

Причины острой почечной недостаточности

Все причины, приводящие к нарушению работы почек, можно разделить на почечные и внепочечные. Из определения понятно, что в первую группу относят те причины, которые вызывают изменения почек, путем своего прямого действия на них. Суда входят различные почечные яды, некоторые лекарственные препараты, а также заболевания почек (воспалительные и невоспалительные) и их травмы.

К внепочечным причинам относятся различные патологии крови и кровобращения, шоки и некоторые системные заболевания.

Затем происходит выброс катехоламинов в кровь, активация ренин-альдостероновой системы, выработка антидиуретического гормона, вазоконстрикция с ишемией эпителия канальцев почек, увеличение концентрации кальция и свободных радикалов в нем.

Общие принципы лечения

Выделяют широкий спектр различных терапевтических процедур, применение которых называется обязательным на фоне той или иной стадии опн. Кроме того, выбор необходимой к применению методики зависит от причины, спровоцировавшей опн. Чаще всего используются следующие варианты:

Читайте также:  Средства против гипертонии

  1. Для выведения из организма токсичных веществ и продуктов распада, стимуляции процессов оттока урины, а также снятия отечностей тканей необходимо применение препаратов, обладающих мочегонными свойствами. В зависимости от стадии заболевания, допустимым является внутримышечное, внутривенное введение подобных медикаментов или прием их внутрь. Необходимость применения данных средств присутствует до устранения отеков и нормализации процессов оттока мочи.
  2. Один из частых симптомов опн – повышение артериального давления. При наличии данного признака нужно использование лекарственных препаратов, способствующих снижению давления. Медикаменты подбираются в индивидуальном порядке с учетом особенностей клинического случая.
  3. На фоне признаков общей интоксикации организма требуется проведение процедур, направленных на его очищение, выведение токсичных веществ и ядов. В первую очередь для данной цели используются механические способы, такие, например, как промывание желудка, кишечника. Также необходим прием препаратов, обладающих адсорбирующими свойствами, к числу которых относится обыкновенный активированный уголь.
  4. При инфекционных поражениях организма необходим прием антибиотических препаратов, выбор которых также осуществляется в индивидуальном порядке в зависимости от штамма выявленных вирусов или иных представителей патогенной микрофлоры.
  5. Если опн является следствием нарушения деятельности почек ввиду полученной механической травмы, необходимо проведение хирургического вмешательства. Основной целью операции является восстановление целостности тканей почек для нормализации функционирования данного органа.

В тяжелых случаях необходимо применение аппарата гемодиализа, так называемой искусственной почки. Этот метод является временной заменой почки при тяжелых или необратимых поражениях данного органа. Как правило, больным, находящимся на гемодиализе, необходима трансплантация, то есть, пересадка донорской почки. Справедливости ради следует отметить, что в некоторых клинических случаях больные нуждаются в проведении процедуры такого рода на протяжении нескольких лет.

Кроме того, на протяжении всего периода лечения больному следует строго соблюдать правила щадящего питания. Следует исключить из рациона любые продукты, прием в пищу которых может привести к нарушению деятельности почек. Так, например, следует ограничить количество молока, молочной продукции, соли. Питание должно быть максимально простым, блюда необходимо готовить только на основе натуральных компонентов.

Трем больным из ста предписывается проведение процедуры гемодиализа на протяжении всей последующей жизни.

Причины заболевания

Почечная недостаточность в острой форме развивается под воздействием самых различных причин: от нарушения функционирования внутренних органов, до поражения ядами или механического поражения тканей почки. К наиболее распространенным и часто встречающимся факторам, провоцирующих заболевание, относится:

  • Наличие у человека заболеваний сердечной системы, в результате чего значительно снижается объем крови:
    • Тампонада сердца – скопление в околосердечной сумке большого количества жидкости.
    • Аритмия – значительное ускорение сердечного ритма.
    • Сердечная недостаточность – нарушение функционирования сердца, в результате чего снижается поступление крови и кислорода к органам и тканям.
  • Значительная кровопотеря.
  • Диарея, обезвоживание организма.
  • Значительное обморожение или ожог.
  • Образование тромбов, что нарушает кровообращение в области почек.
  • Влияние на организм химических веществ, ядов животных, солей тяжелых металлов, которые провоцируют интоксикацию организма.
  • Протекание воспалительного процесса в почках (пиелонефрит, нефрит, гломерулонефрит) или нарушение нормальной их работы.
  • Прием медикаментозных препаратов без соблюдения дозировки и правил инструкции. В частности, это касается таких лекарств, как антибиотики, противоопухолевые, сульфаниламиды.
  • Образование камней, песка в почках.
  • Наличие заболеваний мочеполовой системы.
  • Отсутствие одной почки, в результате чего один орган не справляется со своими функциями.
  • Опухолевое заболевание простаты, прямой кишки или мочеточников.

В зависимости от предпосылок, провоцирующие развитие болезни, острую почечную недостаточность можно подразделить на три типа:

  • Преренальная ОПН – главным фактором развития является нарушение кровообращения почек или снижение скорости фильтрации, в результате чего значительно повышается уровень кретинина, происходит нарушение функционирования почек. При своевременно оказанной помощи болезнь хорошо поддается лечению, но в случае ее запущенной формы возможен некроз или ишемическая болезнь.
  • Обструктивная ОПН – развитию данного вида заболевания способствует нарушение проходимости мочи в мочевыводящих путях. То есть почки свои функции выполняют в полной мере, но из-за поражения мочеточников моча не выделяется, что чаще всего бывает вызвано наличием опухолевых заболеваний, гематом или камней.
  • Паренхиматозная ОПН – поражение почек, спровоцированное механическим, токсическим, химическим, ишемическим воздействием.

Образование тромбов, что нарушает кровообращение в области почек.

Лабораторное исследование [1] [ править ]

При ОПН рекомендуются следующие исследования: общий анализ крови, с морфологией эритроцита (RBC morphology) и количеством тромбоцитов; натрий сыворотки, калий сыворотки, гидрокарбонаты, азот мочевины крови; креатинин, мочевая кислота, кальций, фосфор; глюкоза; концентрация в сыворотке общий белок и альбумин; анализ мочи и посев мочи (если необходимо); натрий мочи, концентрация кретинина и осмоляльность мочи. Если выделение мочи недостаточно частое рекомендуется временная (4-6 часов) катетеризация мочевого пузыря что бы получить мочу для анализа. Также необходимо оценить остаточный объем и показатель мочеотделения (особенно для оценки реакции на первоначальную терапию растворами), выявить обтурацию выделения. При ОПН и подозрении на гиперкалиемию необходима электрокардиограмма.

Читайте также:  Можно ли посещать сауну во время беременности

Диагноз ОПН может быть установлен на основе лабораторных исследований и количества выделяемой мочи в течение определенного времени. Олигурия определяется как выделение мочи менее чем 400 мл/кв.м/в день или менее 1 мл/кг/в час у детей младше 1 года, 0,75 мл/кг/в час у детей 2-6 лет и менее чем 0,5 мл/кг/в час у детей старше 6 лет. Анализ мочи, удельный вес мочи или осмоляльность, пропорция креатинина в жидкости мочи, концентрация натрия в моче, фракционная экскрекция натрия [2] позволяют отличить преренальную ОПН от паренхиматозной.

ИсследованиеПреренальная ОПНПаренхиматозная ОПН
Анализ мочинормальный, иногда с зернистыми цилиндрамиПочечные эпителиальные клетки; пигментные цилиндры
Осмоляльность мочи, (мосм/кг H2O)>6001,0201,015
Натрий мочи (мэкв/Л)40
Пропорция креатинина в жидкости мочи (мг/мг)>402%

К таблице: Показатели преренальной и паренхиматозной ОПН у пациентов с неолигурической ОПН как правило могут частично совпадать. Концентрация натрия в моче расчитывается по формуле: ((натрий мочи(мэкв/Л)/(креатинин мочи (мг/дЛ)))*((кретинин сыворотки (мг/дЛ))/(натрий сыворотки ((мг/дЛ)))*100.

Если отношение азота мочевины крови к креатинину больше чем 20/1 то у взрослых пациентов предполагается преренальная азотемия. У детей это отношение и в нормальном состоянии равно или больше 20/1.

Трубчатые эпителиальные клетки и пигментные цилиндры часто наблюдаются у пациентов с острым тубулярным некрозом. Гематурия или протеинурия означают гломерулярное заболевание, особенно гломерулонефрит. Кровь на тест-полосках мочи, и отсутствие эритроцитов при микроскопии осадков мочи предполагает гемоглобинурия (гемолитический уремический синдром) или миоглобинурия ( рабдомиолиз).

Не смотря на то что различные клинические исследования помогают определить преренальная или паренхиматозная ОПН у пациента существует простой клинический метод. Вводится внутривенно 20 мл/кг изотонического раствора в течении 30мин- 1часа (при условии исключения возможности острой сердечной недостаточности и непроходимости мочевых путей). Если олигурия продолжается по истечению 1 часа применяется фуросемид 2 мг/кг. Если выход мочи даже после применения фуросемида не увеличивается повторное введение высоких доз фуросемида не эффективно и может вызвать токсичность, в частности потерю слуха, часто у недоношенных новорожденных. Отсутствие эффекта от данной терапии растворами и диуретиками указывает на паренхиматозную ОПН.

Для диагностики ОПН как показывают исследования может использоваться анализ биомаркеров. [3] К таким биомаркерам относят Интерлейкин 18 (IL-18), Молекула повреждения почек-1 (KIM-1), липокалин (NGAL), микроглобулин бета-2, остеопоэтин. Исследование анализа биомаркеров для диагностики ОПН продолжаются. Также для диагностики ОПН используется методология почечной ангины (Renal angina) которая упрощает и оптимизуирет анализ биомаркеров. Научные исследования также выявили несколько генетических полиморфизмов предрасположенности к ОПН. [4]

3 К таким биомаркерам относят Интерлейкин 18 IL-18 , Молекула повреждения почек-1 KIM-1 , липокалин NGAL , микроглобулин бета-2, остеопоэтин.

Добавить комментарий